Mặc dù bệnh sa sút sớm (dementia praecox) hoặc tâm thần phân liệt (TTPL) đã được xem là một bệnh đơn nhất ở thế kỷ qua, nhưng những định nghĩa và ranh giới của nó đã thay đổi trong giai đoạn này. Trong bài báo này, chúng tôi nghiên cứu về thay đổi khái niệm TTPL trên hàng trăm năm qua và giới thiệu một số điều liên quan đến định nghĩa về nó trong DSM – V và ICD – 11.
TÌNH TRẠNG PHÂN LOẠI VÀ ĐỊNH NGHĨA TÂM THẦN PHÂN LIỆT:
Một số điều cân nhắc cho DSMV và ICD11 Rajiv Tandon, Mario Maj“Nosological status and definition of schizophrenia: some considerations for DSM V and ICD 11”,Asian Journal of Psychiatry, Vol.1, Issue 2, December 2008, p. 2227.
TS. NGUYỄN VĂN THỌ dịch
Phương pháp:Chúng tôi tổng hợp các hình ảnh lâm sàng của TTPL trong phạm vi triệu chứng học, tiến trình và kết cục của bệnh. Chúng tôi nghiên cứu các yếu tố dẫn đến sự thay đổi các định nghĩa của một rối loạn như TTPL với tham khảo chuyên biệt về sự tiến hóa của các định nghĩa về nó từ DSM 1 (Hội Tâm thần Mỹ, Washington D.C., 1952) đến DSM IV TR hiện nay.
Kết quả:Những cố gắng làm sáng tỏ về nguyên nhân và sinh lý bệnh của TTPL đã bị cản trở vì những định nghĩa không chính xác, mơ hồ về bệnh này và vẫn còn tiếp tục thay đổi về khái niệm của bệnh. Ở bất kỳ thời gian nhất định nào, định nghĩa TTPL đều bị ảnh hưởng bởi các công cụ chẩn đoán và phương pháp điều trị có sẵn, bởi các xem xét lâm sàng, các kiến thức và những mô hình khoa học hiện có. Ngày nay, rõ ràng TTPL không đại diện cho một bệnh đơn nhất với căn nguyên hay tiến trình sinh bệnh đơn nhất. Mặc dù đã có giới hạn về khái niệm, nhưng những tiếp cận thay đổi dù đã nhiều cũng vẫn không thành công trong việc xác định tốt hơn hội chứng bệnh của TTPL hoặc xác định tốt hơn về cấu trúc bệnh này.
Kết luận:Trong khi việc thay đổi các định nghĩa về TTPL có thể trở ngại cho sự nghiên cứu về bản chất của bệnh và trở ngại cho sự phát triển điều trị một cách hiệu quả hơn, thì chỉ có sự hiểu biết hơn về TTPL mới có thể dẫn đến định nghĩa chính xác hơn về bệnh. Chúng tôi xem xét về sự liên quan của quan sát của chúng tôi với các định nghĩa TTPL ở DSM V và ICD 11 và tổng hợp một số nhận xét sơ bộ, nổi bật.
1.Giới thiệu:Nhu cầu phân biệt các bệnh lý khác nhau mà con người mắc phải là lý do cho sự phân loại các rối loạn y khoa. Một hệ thống phân loại hữu ích (như y văn, hệ thống phân loại bệnh) sẽ giúp cho các nhà lâm sàng quyết định các biện pháp điều trị chuyên biệt để giải quyết nguyên nhân các bệnh riêng biệt có hiệu quả rõ ràng và có thể tiên lượng trước về hiệu quả điều trị. Đồng thời các nhà lâm sàng cũng hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình họ về tiến triển và kết cục của các bệnh lý đó. Hơn nữa, hệ thống phân loại đó cũng giúp cho các nhà nghiên cứu có thể nghiên cứu các bệnh lý đã được khoanh vùng và làm sáng tỏ bản chất của các bệnh đã được định nghĩa. Mặc dù đã có một vài nỗ lực đưa ra bảng danh pháp có ích từ thời Ayurveda và Hippocrates, nhưng hệ thống phân loại hiện đại của chúng ta bắt nguồn từ một hội đồng do BS. Jacques Bertillon làm chủ tọa đã đưa ra hệ thống phân loại về nguyên nhân tử vong. Phân loại này đã được viện thống kê thế giới chấp nhận năm 1893. Từ thời gian đó, hệ thống phân loại hiện đại đã trải qua 10 lần sửa chữa (ICD 10). Số bệnh được liệt kê đã tăng nhanh từ 179 bệnh trong ICD 1 lên đến 13.000 trong văn bản hiện hành của ICD 10 (WHO, 1992). Trong bản sửa chữa lần thứ 6 của hệ thống này (ICD 6, WHO, 1949) có một khái niệm quan trọng của một phần tách ra liên quan đến các rối loạn tâm thần (phần V). Trong những bản tiếp theo sau (ICD 7 đến ICD 10) những thay đổi ở phần này là tương đối ít mặc dù người ta có đưa thêm những chú giải thuật ngữ và có đưa thêm những tiêu chuẩn chẩn đoán. Thêm vào đó, trong các bản gần đây nhất, ba bản về phần V của ICD 10 đã được đưa ra. Đó là một bản cốt lõi (WHO, 1992), một bản dùng cho nghiên cứu (WHO, 1993) và một bản cho những nhà thực hành chung (Ustun và CS, 1995). Từ bản biên tập lần đầu của sách chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của Mỹ (DSM 1, Hội Tâm thần Mỹ, 1952) đến nay đã có 5 bản (DSM II, DSM III, DSM III R, DSM IV và hiện hành là DSM IV TR) (1968, 1980, 1987, 1994 và 2000). Trong khi có sự khác nhau đáng kể giữa phần V của ICD 6 và DSM I, thì hiện nay có sự giống nhau đáng kể giữa DSM IV TR và ICD 10. Tiến trình xem xét lại cả DSM IV TR và ICD 10 đang được thực hiện và người ta mong đợi bản DSM V sẽ làm xong năm 2012 và ICD 11 sẽ hoàn thành vào năm 2014. Những bản hiện hành của cả ICD 10 và DSM IV TR được đánh dấu bởi sự quá phức tạp, giá trị của nó rấtthay đổi, có những hạn chế trong thực tế lâm sàng và nghiên cứu, các vấn đề về phát sinh bệnh kết hợp và ranh giới đôi khi không rõ ràng giữa bình thường và bệnh lý. Cũng như các rối loạn y khoa khác, bất kỳ hệ thống phân loại có ý nghĩa nào về rối loạn tâm thần phải có giá trị thực tiễn. Vì vậy nỗ lực xem xét lại các hệ thống DSM và ICD phải hướng tới mục tiêu này và phải chú tâm vào khắc phục những hạn chế nêu trên.
Bảng 1: Những đặc điểm nào mà bất kỳ rối loạn y khoa nào cũng phải có?
| Giá trị: Phải định nghĩa một “bệnh tồn tại thực tế” với nguyên nhân, sinh lý bệnh, biểu hiện làm sàng, điều trị và kết cục của bệnh có thể phân biệt được. Rối loạn này phải liên quan với một tiến trình lâm sàng và rối loạn chức năng và phải gây ra phiền toái hoặc thiệt thòi mà cá nhân và xã hội nhận thấy. Lợi ích:Phải có lợi ích trong việc nhắm đến những nhu cầu của bệnh nhân, người chăm sóc bệnh nhân sóc bệnh nhân, nhà lâm sàng, nhà nghiên cứu và xã hội hoàn toàn đầy đủ và trọn vẹn. Phải tiên lượng được vềđáp ứng điều trị, hướng dẫn lựa chọn điều trị và tiên lượng tiến triển, kết cục của bệnh. Thực tiễn:Các hệ thống phân loại và định nghĩa khác nhaucủa các chuyên gia khác nhau tham gia chẩn đoán bệnh phải có thể để tất cả đồng ý rằng nó hoặc là có mặt hoặc là không có mặt trong bất kỳ bệnh nhân nào. Phải có các phương pháp chuyên biệt để thiết lập chẩn đoán (xác định biểu hiện của rối loạn tách ra từ các bệnh khác). |
Trong phần còn lại của bài này, chúng tôi tổng hợp tóm tắt những thách thức mà chúng ta phải đối mặt, cùng với tham khảo chuyên biệt cho chẩn đoán và phân loại TTPL.
1. Định nghĩa và tình trạng phân loại tâm thần phân liệt:Mặc dù chúng ta đã nghiên cứu TTPL là một thực tế bệnh chuyên biệt hàng thế kỷ qua, nhưng bản chất rõ ràng về nó (định nghĩa cơ bản, ranh giới rõ ràng, nguyên nhân và bệnh sinh) vẫn còn chưa xác định. Từ khi có sự phân định ranh giới của bệnh mất trí sớm theo Kraepelin (1971) và bệnh TTPL theo Bleuler (1950), các định nghĩa về bệnh đã thay đổi và ranh giới của chúng đã mở rộng hoặc thu hẹp hơn thế kỷ qua. Mặc dù trong suốt thời gian này đã có những nghiên cứu rất mạnh mẽ, nhưng nguyên nhân và sinh bệnh học còn khá mơ hồ và sự điều trị sẵn có hiện tại cũng chỉ có hiệu quả một cách khiêm tốn. Người ta cho rằng sự thay đổi định nghĩa về TTPL đã làm trở ngại cho việc nghiên cứu bản chất của bệnh, trở ngại cho việc phát triển điều trị hiệu quả hơn, và giống như chúng ta luôn săn đuổi một mục tiêu di động. Ngược lại, người ta cũng tranh luận rằng chỉ có hiểu biết tốt hơn về TTPL mới có thể dẫn tới định nghĩa chính xác hơn về nó (hình 1)
Hình 1:Định nghĩa TTPL và hiểu biết nó là gì: Câu chuyện về con gà và quả trứng
Rõ ràng có 2 khía cạnh là định nghĩa về bệnh lý và làm sáng tỏ về bản chất của bệnh lý, đó là tiến trình lặp đi lặp lại. Tiến trình ngày càng tiến bộ và dẫn tới sự tinh xảo của cả 2 khía cạnh. Nghiên cứu một số yếu tố dẫn đến thay đổi định nghĩa về bệnh TTPL là việc làm có ích.
Thứ nhất, các khái niệm về bệnh sa sút sớm (Kraepelin) và bệnh TTPL (Blueler) là không đồng nghĩa. Kraepelin tin rằng TTPL cấu thành một bệnh tồn tại đơn nhất với nguyên nhân đơn lẻ và sinh bệnh học xác định. Từ các phương pháp sẵn có khi đó là chưa đầy đủ để mô tả nguyên nhân hay bệnh sinh của bệnh, Kraepelin đã nhấn mạnh đến “hình ảnh lâm sàng toàn cảnh” là định nghĩa cho bệnh này. Bị ảnh hưởng bởi trải qua kinh nghiệm về bệnh liệt toàn thể, mất trí (do giang mai thần kinh hoặc giang mai 3) đó là những người đã được nhận biết rằng tiến triển và kết cục bệnh của họ liên quan đến nguyên nhân xoắn khuẩn và test Wasserman, Kraepelin đã cảm thấy rằng tiến trình và kết cục của bệnh là cơ sở tốt nhất để phân biệt các bệnh tâm thần. Do đó Kraepelin (1971) đã phân biệt bệnh TTPL dựa trên cơ sở khởi phát bệnh (ở trẻ vị thành niên và thanh niên trẻ), tiến trình bệnh (xấu đi) và kết cục của bệnh (mất trí hoặc “tâm thần trì độn”). Mặc dù đã mô tả trải nghiệm lâm sàng của rối loạn bệnh một cách chi tiết, ông lại định nghĩa bệnh trên cơ sở “hình ảnh lâm sàng toàn thể”. Theo ông không có bất kỳ triệu chứng duy nhất nào hoặc sự kết hợp các triệu chứng riêng biệt nào. Trái lại, Blueler (1950) đã định nghĩa một nhóm những triệu chứng cơ bản hay nền tảng đại diện duy nhất cho TTPL và luôn luôn biểu hiện ở nhóm bệnh này. Ông xem xét tiến trình bệnh và kết cục bệnh là có thể thay đổi. Bị ảnh hưởng bởi Sigmund Freud, ông xem các triệu chứng thêm vào (như hoang tưởng và ảo giác) được xác định về mặt tâm sinh, có thể thay đổi và không đặc hiệu. Ông tin rằng nhiều ca bệnh nhẹ đã tồn tại và mở rộng đáng kể phạm vi của TTPL. Schneider (1959) cho rằng sự suy giảm khả năng giao tiếp thấu cảm là khiếm khuyết nền tảng trong TTPL và được xem là “không thể hiểu được” của trải nghiệm cá nhân và là đặc trưng của TTPL. Dựa trên giả thuyết này, ông xác định 11 triệu chứng hàng đầu mà ông xem xét làm tiêu chuẩn của TTPL. Tuy nhiên, qua thời gian, yếu tố không thể hiểu được và điều nhấn mạnh của Schneider thiên về hình thức hơn là nội dung để định nghĩa bệnh tâm thần là sai lầm và thiếu sót. Các định nghĩa hiện hành về TTPL (bao gồm ICD 10 và DSM IV TR) đã sáp nhập tất cả tính mạn tính của Kraepelin, các triệu chứng âm tính của Blueler và các triệu chứng dương tính của Schneider như bộ phận của định nghĩa về TTPL. Tuy nhiên, điều này đã được những người đi đầu ngành tâm thần này làm mà không nhấn mạnh một cách nghiêm ngặt vào bệnh lý học tâm thần.
Biểu hiện của bệnh TTPL có vẻ như đã thay đổi hơn thế kỷ qua, với thể căng trương lực và thể thanh xuân nặng hầu như đang biến mất. Phải chăng việc điều trị bằng thuốc chống loạn thần đã làm thay đổi tiến trình và biểu hiện bệnh? Phải chăng các trường hợp sững sờ do bệnh não đã được chẩn đoán sai thành sa sút sớm hoặc TTPL ở nửa đầu thế kỷ 20, nay những bệnh này không còn nữa do các phương pháp chẩn đoán thần kinh sớm? Phải chăng biểu hiện thay đổi TTPL chỉ đơn thuần là chức năng của thay đổi định nghĩa ranh giới của nó. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến những thay đổi trong khái niệm TTPL. Chúng bao gồm sự phát sinh dữ liệu mới, sự có sẵn hoặc thiếu các phương pháp điều trị chuyên biệt, những điều cần thiết nhất để nhận biết TTPL, và việc giải quyết các mối quan tâm lâm sàng và xã hội về mặt thời gian. Chúng ta hãy nghiên cứu các yếu tố này đã ảnh hưởng như thế nào đến định nghĩa TTPL trong hệ thống DSM từ 1950 đến thời đại hiện nay.
1. Từ phản ứng phân liệt đến tâm thần phân liệt: DSM I đến DSM IV TR:
Những năm 1950 ở Hoa Kỳ, thực hành tâm lý học bị ảnh hưởng chủ yếu bởi các nguyên lý phân tâm học và triết lý của Adolf Meyer, người tin rằng các rối loạn tâm thần nổi lên ngoài quỹ đạo của cuộc sống. Cái tên phản ứng phân liệt đã được gọi trong DSM 1 (Hội tâm thần Mỹ, 1952), những rối loạn trong hình thành khái niệm và những mối quan hệ thực tế đã xác định phác họa bệnh này. Những năm 1950 và 1960 đánh dấu một một kỷ nguyên bành trướng ngành tâm thần học, đồng thời cũng giới thiệu các hóa dược điều trị hiệu quả đầu tiên (các thuốc chống loạn thần thông thường). Hăng hái với hiệu quả và lợi ích lớn lao của các thuốc chống loạn thần, một quan điểm thực chứng (cách nhìn của Blueler hơn là của Kraepelin) và sự hợp nhất các giải thích kiểu phân tâm học (TTPL là thể hiện liên tục với các rối loạn tâm thần khác) đã dẫn đến sự mở rộng đáng kể về ranh giới của TTPL trong DSM II (1968), với các phân nhóm bệnh tiềm tàng (“tiền loạn thần”, “kiểu loạn thần kinh chức năng”, “kiểu nhân cách bệnh”) và các phân nhóm còn lại khác đã được bao gồm trong bảng xếp loại. “Sự thiếu ranh giới cái tôi” là định nghĩa đặc trưng về TTPL trong DSM II. Định nghĩa rộng rãi thái quá về TTPL ở Mỹ đã dẫn tới sự khác nhau rõ rệt giữa chẩn đoán TTPL ở Mỹ và các nước còn lại trên thế giới. Sự nhận biết về rối loạn vận động muộn là một tác dụng phụ không thể thay đổi được của điều trị bằng thuốc chống loạn thần và sự giới thiệu thuốc Lithium như một thuốc điều trị hiệu quả,chuyên biệt cho rối loạn lưỡng cực cũng dẫn đến “xu hướng cảm xúc” mạnh mẽ. Các yếu tố này đã dẫn tới sự lôi kéo một cách rõ rệt vấn đề cảm xúc vào các ranh giới của TTPL trong DSM III. Thêm vào đó, nhận thấy nhu cầu khẩn cấp về sự tin cậy của chẩn đoán đã dẫn đến việc giới thiệu tiêu chuẩn thực hành hóa của DSM III (1980), điều này đã cho ra một định nghĩa hẹp nhất về TTPL tới lúc đó. Từ DSM III đến DSM III R đến DSM IV đến DSM IV TR hiện nay (1987, 1994, 2000) đã có sự mở rộng vừa phải về ranh giới TTPL, nó chủ yếu như một sự phản ứng lại với định nghĩa thu hẹp thái quá của DSM III. Bằng chứng lớn nhất là sự liên quan đến nhóm bệnh TTPL cảm xúc phân liệt (295.7). Hãy nhìn về phía trước, ngày nay chúng ta biết gì về bản chất của TTPL, và những tay lái quan trọng nào sẽ ảnh hưởng đến khái niệm về TTPL của chúng ta trong DSM V và ICD 11?
2.Những gợi ý cho DSM V và ICD 11:Có điều mong muốn mạnh mẽ là kết hợp chặt chẽ những khám phá về gene đang chớm nở và sinh học thần kinh khác vào trong định nghĩa về TTPL của DSM V. Trong khi giữ lại điều đáng tin cậy cao của DSM III và DSM IV, người ta cũng ủng hộ mạnh mẽ việc tái nhấn mạnh vào căn cứ chẩn đoán. Người ta khuyến cáo mở rộng số lượng căn cứ từ 5 điểm theo đề xuất của Robins và Guze (1970) nâng lên 11 điểm, bao gồm: các cơ sở thần kinh, yếu tố gia đình, các yếu tố nguy cơ về gene và môi trường, đặc điểm nổi bật về sinh học, tiền sử về tính khí, triệu chứng học, sự bất thường về nhận thức hoặc tiến trình cảm xúc, tiến triển của bệnh, bệnh lý kết hợp, và đáp ứng điều trị.
Có bằng chứng rằng TTPL không phải là một bệnh. Nhiều yếu tố nguyên nhân và các tiến trình sinh lý bệnh học có vẻ thíchhợp với cái mà chúng ta cho là TTPL, và hầu như chắc chắn rằng phác họa của chúng ta về TTPL bao gồm không chỉ một mà là vài bệnh. Tuy nhiên, phác họa chính xác về chùm “bệnh riêng lẻ” khác nhau này, chùm bệnh đang là bộ phận của thực thể bệnh TTPL, là việc không thể làm hiện nay. Vậy cái gì là hình ảnh lâm sàng cốt lõi của bệnh TTPL? Gần đây, có một nỗ lực để tổng hợp phần chính yếu của thông tin về TTPL. Mục tiêu chính của cố gắng này là để gói gọn phần chính yếu của “các sự kiện” được chấp nhận về TTPL và chúng có thể đáp ứng như một khuôn mẫu thêm vào cho đặc trưng hóa của bệnh và hiểu biết về nguyên sinh bệnh của nó. Đồng thời nó cũng tăng cường tinh lọc các công cụ cho chẩn đoán bệnh và tạo điều kiện phát triển các phương pháp trị liệu chuyên biệt. Dựa trên nỗ lực này, các hình ảnh lâm sàng được chấp nhận về TTPL nói chung được liệt kê trong bảng 2. Bốn chiều cơ bản của bệnh TTPL hoặc các lĩnh vực duy nhất của bệnh học tâm thần (có lẽ với sinh lý bệnh học và điều trị học phân biệt) được mô tả trong hình 2. Một số điểm then chốt về sự căng thẳng liên quan đến việc xem xét lại tiêu chuẩn TTPL trong DSM V và ICD 11 được kiệt kê trong bảng 3 và một số xem xét lại đặc biệt về điều cần thiết phải xem xét được tổng hợp trong bảng 4.
Bảng 2 Những hình ảnh lâm sàng cốt lõi của TTPL và tình trạng phân loại bệnh
| Ranh giới phân loại giữa TTPL và các rối lọan tâm thần khác là mơ hồ. Có sự không đồng nhất đáng kể về sinh học thần kinh, biểu hiện lâm sàng, tiến triển và đáp ứng điều trị qua các bệnh nhân. TTPL có khuynh hướng là rối loạn mạn tính và tái phát với sự thuyên giảm không hoàn toàn. TTPL được đặc trưng bởi một sự pha trộn của các triệu chứng dương tính, âm tính, nhận thức và cảm xúc. Mức độ nặng nhẹ của các triệu chứng khác nhau thay đổi qua các bệnh nhân và thông qua tiến triển của bệnh. Có sự suy giảm trí tuệ chung.Có sự suy giảm chuyên biệt trong các loại chức năng nhận thức (như các chức năng thực hiện, trí nhớ, tốc độ vận động tâm thần, chú ý và nhận thức xã hội). Suy giảm nhận thức có mặt trước khi khởi phát bệnh tâm thần và dai dẳng trong suốt tiến trình bệnh lý. Có một tỉ lệ tăng về dị thường nhỏ của cơ thể và dị thường ở dấu bàn tay, bàn chân. Có một tỉ lệ tăng về bất thường thần kinh học, bao gồm rối loạn vận động và dấu hiệu thần kinh “mềm” (nhẹ). Có thể xảy ra nhiều hơn về bệnh béo phì và bệnh tim mạch. Có tỉ lệ tăng lên về hút thuốc và sử dụng chất khác. Có tỉ lệ tự sát tăng. Có một số hành vi bạo lực tăng lên trong một số pha của bệnh.Khởi phát các triệu chứng tâm thần thường ở tuổi vị thành niên và thanh niên trẻ. Có sự suy giảm tiền bệnh lý đáng kể trong tỉ lệ đáng kể bệnh nhân. Có sự xấp xỉ tăng gấp đôi về tử vong theo tiêu chuẩn lứa tuổi.Kết cục xấu được tiên lượng bởi nam giới, tuổi khởi phát sớm, thời kỳ bệnh không được điều trị kéo dài, và mức độ nặng của các triệu chứng nhận thức và âm tính. |
| +Mong muốn hợp nhất thông tin sinh học thần kinh gần đây đối nghịch với bản chất chưa hoàn thiện của những thông tin đó. Có sự liên quan của một số gene, nhưng không đủ chứng cứ hoặc đặc trưng cụ thể hoàn chỉnh. Có sự liên quan của một số yếu tố môi trường , nhưng không thiết lập được một cách rạch ròi và không biết về bệnh sinh. Cố gắng xác định kiểu hiện tượng (bên trong) trung gian chuyên biệt, nhưng sự xác đáng hoặc đặc trưng nguyên nhân học không rõ ràng và con đường bệnh sinh học không xác định được. +Mong muốn đẩy mạnh can thiệp sớm đối nghịch với nỗi băn khoăn về “bệnh lý học hóa thái quá”. Chúng ta nên làm tiêu chuẩn mở rộng hay thu hẹp?Chúng ta xem xét ra sao về biểu hiện nhẹ hoặc không chỉnh của bệnh? +Mong muốn cải tiến giá trị (căn cứ chẩn đoán) mà không từ bỏ sự tin cậy. Mong muốn tăng cả lợi ích lâm sàng và nghiên cứu. |
| +Chúng ta có nên loại bỏ rối loạn phân liệt cảm xúc không? Giá trị đáng nghi ngờ trong điều kiện tốt nhất. Hầu hết dữ liệu gợi ý rằng bệnh nhân được chẩn đoán bệnh này đại diện cho sự pha trộn của chúng với TTPL và với rối loạn cảm xúc đặc trưng (major mood disorder). Lợi ích lâm sàng hạn chế.Việc chẩn đoán bệnh này hầu như không thêm gì cho việc lựa chọn điều trị hoặc tiên lượng tiến triển hoặc kết cục đối với cách tiếp cận đa chiều hoặc cách tiếp cận khẳng định (tuyệt đối) về TTPL có các triệu chứng cảm xúc nổi bật hoặc rối loạn cảm xúc đặc trưng có loạn thần. Sự tin cậy và ổn định chẩn đoán. Tính tin cậy thấp. Sự ổn định chẩn đoán thấp trong hầu hết thời gian. +Chúng ta có nên bỏ mối liên kết căng trương lực với TTPL không? Có tỉ lệ thấp TTPL ở bệnh nhân có căng trương lực.Có nguy cơ sử dụng các thuốc điều trị có nguy cơ tiềm ẩn (như thuốc chống loạn thần có thể làm xấu đi trạng thái căng trương lực tiềm tàng [ hội chứng an thần kinh ác tính] thay vì dùng các thuốc điều trị hiệu quả chuyên biệt như Benzodiazepine hay sốc điện). +Chúng ta nên thêm vào tiêu chuẩn nào?+Chúng ta có nên đưa suy giảm nhận thức vào tiêu chuẩn chẩn đoán không? Từ mức độ nặng vừa đến nặng về suy giảm nhận thức có mặt trong hầu như tất cả bệnh nhân TTPL. Căn cứ vào sự có mặt phổ biến của nó trong TTPL và số lượng của nó (mà không phải chất lượng) khác biệt với nhiều rối loạn tâm thần khác, liệu thêm triệu chứng giảm sút nhận thức vào làm tiêu chuẩn chẩn đoán có thực sự tăng sự tin cậy, tăng giá trị hoặc lợi ích lâm sàng không? Nó có thể có tác dụng đối lập không? +Có nên đòi hỏi rối loạn chức năng hoặc mất năng lực cho chẩn đoán không? Hiện hành có được đòi hỏi trong DSM IV TR (tiêu chuẩn B)nhưng không có trong ICD 10. Tán thành: Rối loạn chức năng nên được đòi hỏi khi nó nổi lên về“nhu cầu chăm sóc y học” và sẽ giúp cho ngăn chặn “bệnh lý học thái quá mở rộng phổ của trải nghiệm bình thường của con người”. Phản đối: rối loạn chức năng không nên được đòi hỏi khi nó cản trở chẩn đoán những biểu hiện nhẹ hơn về bệnh lý học của bệnh, điều này nên được chẩn đoán không cần chú ý sự có mặt của rối loạn chức năng. +Nên hòa nhập tiêu chuẩn với các phát hiện sinh học thần kinh gần đây như thế nào? Chúng ta có nên bao gồm những gì liên quan đến những bất thường về sinh học thần kinh được quan sát vào TTPL không? (như kiểu hiện tượng nội sinh). +Chúng ta có nên thay thế những type phụ (phân nhóm phụ) hiện hành với tiếp cận đa chiều không? Những phân nhóm phụ hiện hành có lợi ích hạn chế trong phân biệt tiên lượng hoặc đáp ứng điều trị. Vì biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân thay đổi qua thời gian, kiểu phân nhóm phụ là không ổn định qua tiến trình bệnh. Các đa chiều triệu chứng có vẻ là bản chất đặc trưng tốt hơn về bệnh và mô tả hiệu quả biểu hiện lâm sàng của nó. *Các khía cạnh đa chiều hướng này có nên coi là đặc hiệu cho TTPL hoặc được áp dụng phổ biến qua tất cả các rối loạn không? *Bao nhiêu khía cạnh đa chiều sẽ có ích nhất giữ cân bằng giữa các nhu cầu về sự đơn giản đối nghịch với mở rộng các khía cạnh được gộp vào? Tiêu chuẩn nào nên được làm để lựa chọn chúng? (lựa chọn điều trị, duy nhất về sinh học). +Chúng ta có nên nhấn mạnh vào sự tinh lọc các phương pháp chuyên biệt cho chẩn đoán không? Nếu có thì như thế nào? Tính tin cậy vào phương pháp chẩn đoán cần được tăng lên như thế nào? Sổ tay chẩn đoán cũng nên bao gồm các phương pháp đánh giá đạt tiêu chuẩn như thế nào? Có phải cung cấp tiêu chuẩn rõ ràng cho sự có mặt hoặc vắng mặt của mỗi dấu hiệu và triệu chứng không? Có nên đòi hỏi sự áp dụng chúng một cách rõ ràng và đạt tiêu chuẩn trước khi đánh giá chẩn đoán không? +Chúng ta có nên khuyến cáo các phương pháp chuyên biệt cho việc đo lường đa chiều các khía cạnh hoặc khía cạnh cốt lõi duy nhất của bệnh không? Nếu sự tiếp cận các khía cạnh được khuyến cáo, thì các dụng cụ chuyên biệt có nên được khuyến cáo phương pháp đo lường chúng không? |
Dựa trên sự xem xét lại của chúng ta về y văn đang tồn tại (tóm lược trong bảng 4), chúng ta tổng hợp toàn bộ khuyến cáo như sau: theo ý kiến chúng tôi, phạm trù rối loạn phân liệt cảm xúc nên được loại trừ, hoặc tối thiểu được tháo bỏ khỏi TTPL. Nên dỡ bỏ mối liên kết giữa căng trương lực với TTPL; đặc biệt, không nên ghi nhận nó là một triệu chứng loạn thần như một phần tiêu chuẩn A trong DSM V hoặc tiêu chuẩn G1 trong ICD 11. Sự suy giảm nhận thức không nên đưa thêm vào như một tiêu chuẩn cho chẩn đoán TTPL; tuy nhiên, nó là khía cạnh then chốt cho việc đặc trưng hóa rối loạn và đảm bảo cho việc thảo luận kỹ lưỡng trong một số thể bệnh. Mặc dù lý do cơ bản cho việc bao gồm rối loạn chức năng và mất năng lực vào làm tiêu chuẩn chẩn đoán là yếu về mặt lý thuyết, nhưng nó rất quan trọng về mặt thực hành. Về góc độ thực hành, sự suy giảm chức năng và năng lực nên được bao gồm như tiêu chuẩn cho chẩn đoán TTPL. Mặc dù những phát hiện về sinh học thần kinh trong TTPL đang có triển vọng, nhưng hiện tại nó chưa đủ đặc hiệu để đưa vào thành tiêu chuẩn chẩn đoán. Những phân loại phụ (subtypes) hiện hành về TTPL có lợi ích lâm sàng hoặc nghiên cứu còn nhỏ bé và nên được bãi bỏ. Thay vào đó, TTPL có thể được đặc trưng tốt hơn bởi hàng loạt chiều hướng, khía cạnh (dương tính, âm tính, nhận thức, cảm xúc, vận động) mà mức độ nặng và tỷ lệ tương quan của nó có thể thay đổi qua các bệnh và tiến trình bệnh lý; những khía cạnh này nên được đo đạc để mô tả tốt hơn bản chất của TTPL. Chúg ta tin rằng việc có tiêu chuẩn khác nhau cho mục đích sử dụng khác nhau (như chăm sóc chuyên biệt, thực hành chung và nghiên cứu) chỉ có thể sinh ra vấn đề hơn là giải quyết vấn đề. DSM V và ICD 11 nên cung cấp những hướng dẫn thêm về các phương pháp đánh giá để cải thiện thêm tính tin cậy của chẩn đoán qua các hệ thống khác nhau. Phương tiện chuyên biệt để đánh giá các khía cạnh, chiều hướng khác nhau cũng được nêu ra.
1.Kết luận:Ngoài những khó khăn trong khái niệm hóa hiện hành về TTPL, việc loại bỏ khái niệm không được chấp nhận ở thời điểm hiện nay. Bệnh nhân được chẩn đoán TTPL có bệnh thực sự Họ trải nghiệm cả về sự đau khổ bệnh tật và mất năng lực (tàn tật), năng suất lao động giảm sút, chất lượng của mối quan hệ của họ bị suy giảm. Mặt dù bệnh sinh học chính xác về nó còn phải được sáng tỏ, TTPL được đặc trưng bởi hàng loạt những bất thường về sinh học thần kinh, những bất thường này được kết nói với các yếu tố được coi là nguyên nhân. Trong khi TTPL chắc chắn không là đại diện cho một cấu trúc bệnh lý đơn nhất, không có một khái niệm thay đổi nào tốt hơn tại thời điểm hiện nay. Hiện tại người ta không thể phác họa chùm “bệnh riêng biệt” một cách rõ ràng, những “bệnh riêng biệt” này là bộ phận của hội chứng của TTPL. Tuy nhiên, những thay đổi thực tế trong định nghĩa về bệnh đang được đòi hỏi và chúng tôi hy vọng rằng những gợi ý của chúng tôi có thể đóng góp cho đối thoại thực tế mà nó cần xảy ra cho tiêu chuẩn DSM V và ICD 11 về bệnh này và những rối loạn liên quan để có ích hơn cho các nhà lâm sàng, các nhà nghiên cứu và xã hội một cách đầy đủ và trọn vẹn hơn.
