Việc uống rượu là rất phổ biến trong xã hội. Theo một nghiên cứu được công bố, 78% người trưởng thành cho biết đã uống rượu hơn một năm, và 19% trong số những người đang uống rượu có một vấn đề về sức khỏe có liên quan đến việc uống rượu
Anne M. Holbrook, MD, PharmD, MSc; Renée Crowther, MSc; Ann Lotter, BA; Chiachen Cheng, MD; Derek King, BmathDiagnosis and management of acute alcohol withdrawal CMAJ 1999; 16067580.
Người dịch: Nguyễn Lợi
Tóm tắt:
Lạm dụng rượu làm hao tổn một khoản chi phí lớn về bệnh tật ở người dânCanada. Chẩn đoán nghiện rượu và cai rượu có thể gặp khó khăn, đặc biệt trong những trường hợp bị giấu giếm hoặc có bệnh lý kết hợp. Hai thang đánh giá có hiệu lực là bản câu hỏi CAGE để tầm soát lạm dụng rượu và nghiện rượu và thang đánh giá cai rượu của Viện Lâm sàng (CIWAAr) để đánh giá mức độ cai rượu, là những công cụ có giá trị để thầy thuốc có cơ sở sử dụng một cách chuẩn mực.
Về điều trị cai rượu, nhiều bằng chứng ủng hộ sử dụng thường quy thiamine, mà không cần các vitamin khác. Phenytoin đã không chứng tỏ được ưu thế so với placebo đối vớo những cơn co giật không biến chứng do cai rượu. Các thuốc an thần kinh không được khuyến cáo để sử dụng thường xuyên. Người ta khuyên nên làm trấn tỉnh BN với benzodiazepine theo hướng dẫn dựa vào kết quả CIWAAr.
Có được một bằng chứng tốt, việc xử trí BN cai rượu có thể được cải thiện bằng cách sử dụng thường xuyên thang đánh giá CIWAAr để đánh giá mức độ, điều trị đủ liều benzodiazepine và tiếp tục theo dõi BN cai rượu.
Việc uống rượu là rất phổ biến trong xã hộI chúng ta. Theo một nghiên cứu được công bố 1989, 78% người trưởng thành Canada cho biết đã uống rượu hơn một năm, và 19% trong số những người đang uống rượu có một vấn đề về sức khỏe có liên quan đến việc uống rượu (ví dụ, lái xe trong trạng thái say rượu hoặc bị một bệnh cơ thể có liên quan đến rượu). Theo một nghiên cứu khác, uống nhiêù rượu (được định nghĩa trong bài báo này là trên 14 đơn vị uống mỗI tuần) chiếm 10% trong số những người uống rượu. Quỹ Tài trợ Nghiên cứu nghiện [Addiction Research Foundation] phân loại các cư dân ở ontario thành các kiểu có nguy cơ về sức khỏe do uống rượu sau: 18% không có nguy cơ/không uống rượu, 62% có nguy cơ thấp (1 14 đơn vị uống mỗI tuần), 14% có nguy cơ vừa (15 35 đơn vị mỗI tuần) và 6% có nguy cơ cao (trên 35 đơn vị mỗI tuần).
Mặc dù có thể có vài lợi ích nhờ việc uống rượu ít hoặc vừa đối với vấn đề tim mạch, nhưng nhìn chung tỷ lệ nguy cơ/lợi ích của việc uống rượu là chưa được biết. Ethanol rất độc với nhiều hệ thống cơ quan cả in vitro lẫn in vivo. Mối liên quan giữa uống rượu nhiều với tăng tỷ lệ tử vong nói chung và nhiều trường hợp tử vong do ngộ độc rượu khiến người ta đã đưa ra những khuyến cáo về chăm sóc sức khỏe cộng đồng đối với việc uống rượu.
Nghiện rượu và lạm dụng rượu:
Từ năm 1977 Tổ chức Y tế Thế giới đã đề nghị thay thế thuật ngữ khó hiểu “chứng nghiện rượu” (alcoholism) bằng tên gọi đặc biệt có vẻ thân thiện hơn là “hội chứng lệ thuộc rượu” (alcohol dependence syndrome) hoặc “lạm dụng rượu không lệ thuộc” (nondependent abuse of alcohol). Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện và lạm dụng chất (bao gồm cả rượu) có trong Hướng dẫn chẩn đoán và phân loại các rốI loạn tâm thần, tái bản lần thứ tư (DSMIV) được ghi ở Bảng phụ lục 1. Một phân tích gần đây các dữ liệu Nghiên cứu về rượu và các chất gây nghiện khác ở Canada (CADS) phát hiện khoảng 4.1% ngườI dân Canada đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu theo DSMIV.
Ủy ban chuyên trách Canada [The Canadian Task Force] thuộc cơ quan Chăm sóc sức khỏe dự phòng [Preventive Health Care] (trước đây Ủy ban Chuyên trách thuộc về cơ quan Kiểm tra định kỳ sức khỏe [Periodic Health Examination]) khuyến cáo việc phát hiện và hướng dẫn sớm những BN nguy cơ có các vấn đề liên quan đến rượu. Việc sàng lọc tình trạng lạm dụng hoặc nghiện rượu có thể dễ làm bằng việc sử dụng bản câu hỏi CAGE, một công cụ có giá trị bao gồm 4 câu hỏi sau:
1.Anh (chị) đã bao giờ cảm thấy cần phải ngưng uống rượu không?
2.Anh (chị) có bị bực tức với một người nào đó vì họ đã chỉ trích việc uống rượu của anh?
3.Anh (chị) đã bao giờ cảm thấy có lỗi về việc uống rượu không?
4.Anh (chị) đã bao giờ cảm thấy cần phải uống rượu vào sáng sớm để ổn định thần kinh hoặc xua tan cảm giác khó chịu (tỉnh ngủ)?
Tỷ lệ đạt được liên quan với số lượng câu trả lời “có” (... possible total of 4) đối với những câu hỏi của CAGE như sau: 1.3 1.5 cho sự trả lời “có” ở câu 1;4.5 8 cho câu 2; 13 160 cho câu 3 và 100 vô tận cho câu 4. Phân tích số liệu CADS nhận thấy nam giới, tình trạng độc thân hoặc ly hôn, trình độ văn hóa thấp và sống trong các ký túc xá [region of residence] là những yếu tố nguy cơ độc lập [independent risk factors] đối với kết quả CAGE rõ rệt [ positive CAGE result]. Chỉ có 14.5% những người trả lời trong nhóm CAGE rõ rệt [CAGEpositive] cho biết trước đây họ đã cần đến sự giúp đỡ hoặc điều trị giải quyết vấn đề uống rượu. Một khi nghiện rượu đã được chẩn đoán, sự can thiệp ngắn ngày của thầy thuốc được xem là có hiệu quả để cai rượu ở những người nghiện có nguy cơ cao. Thầy thuốc gia đình được xem là lý tưởng để sàng lọc việc uống nhiều rượu và đưa những lời khuyên có giá trị đối với BN ở nguy cơ cao có các vấn đề liên quan đến rượu.
Cai rượu cấp:
Cai rượu cấp có thể làm cho một số bệnh liên quan đến việc uống rượu nặng hơn. Những biểu hiện lâm sàng của cai rượu xảy ra sau khi ngưng uống rượu nhiều một cách thường xuyên khi mà nồng độ rượu trong máu giảm đáng kể. Sau khi ngưng uống rượu từ 6 đến 24 giờ, có thể có run, buồn nôn và nôn mửa, lo âu, hơi bồn chồn, tim đập nhanh, tăng huyết áp, mất ngủ và vã mồ hôi. Những triệu chứng này nổi bật giữa giờ thứ 24 và 36 và có thể giảm dần sau 48 giờ. Ảo giác xảy ra trong 3% 10% BN và thường là ảo thị; sự khởi phát và thời gian của ảo giác khác nhau nhưng thường bắt đầu vài ngày sau khi ngưng uống rượu. Co giật, thường là một hoặc hai cơn co giật toàn thể, xảy ra ở 5% 15% BN trong cai rượu cấp và thường xảy ra trong 6 đến 48 giờ sau khi cai rượu. Nguy cơ co giật gia tăng cùng với thời gian lạm dụng rượu. Việc uống rượu liên quan với co giật nhiều hơn so với cai rượu. Sảng run (mất định hướng và rối loạn toàn bộ) xảy ra dưới 5% BN, thường là 3 đến 5 ngày sau cai rượu, và kéo dài 2 đến 3 ngày. Tỷ lệ tử vong do sảng run nói chung được xác định khoảng 2% đến 10%, trong đó tử vong thường do biến chứng tim mạch, rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm trùng.
Chẩn đoán và theo dõi cai rượu:
Khi thầy thuốc nghi ngờ một người thường xuyên uống nhiều rượu vừa mới ngưng uống, họ có thể chẩn đoán và theo dõi trạng thái cai rượu bằng việc sử dụng thang Đánh giá cai rượu của Viện Lâm sàng (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale [CIWAAr]), một thang đánh giá gồm 10 đề mục đáng tin cậy và có giá trị. Thang CIWAAr có độ tin cậy khá cao (r>0.8) và có hiệu lực thiết thực.
Thầy thuốc cho điểm mỗi câu trả lời hoặc quan sát bằng cách sử dụng thang phân loại Likert [Likerttype scale] (0 7 trong đa số trường hợp), với tổng số điểm tối đa có thể đạt được là 67. Được xem là trạng thái cai rượu nhẹ khi BN có điểm số CIWAAr ít hơn hoặc bằng 15, trạng thái cai rượu vừa khi điểm số từ 16 đến 20 và cai rượu nặng khi điểm số trên 20. Sự gia tăng về điểm số tương quan với nguy cơ cao hơn các biến chứng như lú lẫn, co giật và ảo giác ở những người không được điều trị.
Một nghiên cứu có đối chứng chọn mẫu ngẫu nhiên so sánh việc trấn tĩnh bằng liều cố định [fixeddose sedation] với việc trấn tĩnh có sự hướng dẫn bằng điểm số CIWAAr cho thấy ở nhóm sau có thời gian trấn tĩnh và nằm viện ngắn hơn. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu đánh giá trạng thái cai rượu đều sử dụng thang CIWAAr dựa theo các trung tâm chuyên điều trị rượu, nhưng có một báo cáo một loạt trường hợp ở một bệnh viện đa khoa của Úc cho thấy thang CIWAAr cũng có giá trị trong việc đánh giá BN có bệnh cơ thể điều trị nội trú và nhận biết những BN nào cần điều trị tích cực hơn.
Xử trí:
Xử trí BN có trạng thái cai rượu được tóm tắt ở bảng 1. Điều trị thông thường trạng thái cai rượu, không chú ý đến mức độ, bao gồm chăm sóc hỗ trợ (chăm sóc BN nói chung trong một môi trường yên tĩnh, trấn an người bệnh , cung cấp đủ nước, chế độ dinh dưỡng, giải thích hợp lývà theo dõi dấu hiệu và triệu chứng cai) và cho thiamine. Vì sự suy giảm thiamine đã được báo cáo ở 30% 80% những người nghiện rượu, nên người ta khuyến cáo tiêm tĩnh mạch 25 50 mg thiamine để phòng ngừa bệnh não Wernick [Wernicke’s encephalopathy]. Vitamin này nên cho trước khi truyền tĩnh mạch glucose vì nó là một đồng yếu tố cần thiết cho chuyển hóa glucose. Sự tổn thương nặng và không hồi phục của tiểu não và thân não đã được thông báo khi cho glucose ở những BN cai rượu cấp mà không được kết hợp đồng thời với trị liệu thiamine. Giá trị của việc điều trị phòng ngừa bằng đa sinh tố và các vitamin nhóm B khác còn chưa rõ ràng.
Đối với những BN có tổng số điểm CIWAAr dưới 10 và không có ảo giác hoặc rối loạn định hướng, thì việc chăm sóc hỗ trợ [supportive care] là đầy đủ. Chúng tôi đã đánh giá nhiều thử nghiệm khác nhau về ngưỡng khởi đầu của liệu pháp benzodiazepine. Chăm sóc hỗ trợ [supportive care] có thể là vừa đủ đối với những BN có trạng thái cai rượu vừa, với điểm số CIWAAr cao hơn (10 đến 15) nếu BN nằm trong một đơn vị điều trị cai rượu có đội ngũ nhân viên được huấn luyện tốt hơn là ở trong khoa cấp cứu luôn ồn ào và bận rộn. Việc chăm sóc hỗ trợ phải thực hiện 10 phút trong mỗi giờ đầu, sau đó giảm dần thời gian khi BN ổn định. Tuy nhiên, việc chăm sóc như thế không phải là biện pháp phòng ngừa cần thiết đối với co giật hoặc ảo giác. Đối với những BN có điểm số CIWAAr hơn 10 hoặc có ảo giác hay rối loạn ý thức nên cân nhắc liệu pháp hóa dược.
Phenytoin đã không chứng minh được ưu thế so với placebo trong việc phòng ngừa những cơn co giật đơn giản do cai rượu [simple withdrawalinduced seizure], nhưng có thể cần thiết với những cơn co giật tái diễn nhiều lần hoặc co giật cục bộ, hoặc ở những BN có tiền sử động kinh hoặc chấn thương đầu.
Thuốc an thần kinh không được khuyến cáo sử dụng thường quy hoặc phòng ngừa vì ít hiệu quả và vì tác dụng phụ của nó, đặc biệt là làm giảm ngưỡng co giật . Tuy nhiên, những BN kích động mạnh, rối loạn tư duy và ảo giác có thể cho haloperidol (0.5 5mg uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp mỗi 2 4 giờ khi cần thiết) kết hợp với một benzodiazepine.
Nhiều thuốc gây yên dịu, trong đó có benzodiazepine, đã được chứng minh là có hiệu quả đối với những triệu chứng của trạng thái cai rượu cấp. Benzodiazepine được cổ vũ như một trị liệu cơ bản đối với cai rượu vì chúng có tác dụng cả an thần lẫn chống co giật. Do có rất nhiều khác biệt trong thực hành lâm sàng về chế độ benzodiazepine, việc sử dụng thuốc phối hợp và thời gian điều trị nội trú nên cần đặt ra vấn đề phải xem xét đến một quy định có hiệu lực [review of regimen efficacy] theo quan điểm dựa vào các hướng dẫn thực hành. Ở một bài viết kèm theo trong số báo này (trang 649) chúng tôi đã thông báo một phân tích lại [metaanalysis], trong đó thu thập các bằng chứng về việc sử dụng benzodiazepine trong điều trị rượu cấp. Những phát hiện của chúng tôi qua phân tích gộp này đã ủng hộ quan niệm cho rằng benzodiazepine là có hiệu quả trong việc làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng cai và giảm biến chứng. Tất cả các benzodiazepine được nghiên cứu hình như đều có hiệu quả tương tự. Có hai điểm then chốt được xem là hợp lý nhất trong vấn đề kê đơn. Thứ nhất, thầy thuốc nên bắt đầu điều trị sớm benzodiazepine, theo hướng dẫn của điểm số CIWAAr, hơn là chờ đợi trạng thái cai tiến triển. Thứ hai là cần cho đủ liều benzodiazepine (20 mg diazepam hoặc 4 mg lorazepam). Những liều cao này là cần thiết để trung hòa sự dung nạp mà phần lớn người nghiện rượu đều có đối với các benzodiazepine. Những liều cao hơn được cho sớm, cùng với sự theo dõi sát bằng việc sử dụng thang CIWAAr, được xem là an toàn và có thể tránh được trạng thái ngầy ngật về sau do dùng thuốc liều thấp kéo dài.
BN cai rượu thường được đưa đến các khoa chăm sóc đặc biệt luôn bận rộn của các bệnh viện, mà việc bố trí nhân lực ở đó không thể tập trung hết mọi nỗ lực chỉ dành cho loại BN này. Sau việc đánh giá thực trạng tại chỗ và tài liệu y khoa, chúng tôi đã xây dựng một đường lối chăm sóc tiếp cận điều trị cai rượu để việc theo dõi và điều trị được thích hợp, thuận tiện và có chất lượng cao. Một phong bì bao gồm một mẫu hồ sơ in sẵndành cho bác sĩ để cho kế hoạch chăm sóc và một bảng đánh giá cho y tá để ghi điểm CIWAAr và các thuốc đã cho. Bác sĩ và y tá có thể yêu cầu một nhà sư phạm nuôi dưỡng đã được huấn luyện để hỗ trợ kế hoạch chăm sóc khi cần thiết.
Kết luận:
Thầy thuốc, đặc biệt là các thầy thuốc gia đình, là những người lý tưởng để sàng lọc vấn đề uống rượu và can thiệp để giảm uống rượu quá mức. Những công cụ sàng lọc ngắn gọn, đơn giản như bản câu hỏi CAGE giúp các thầy thuốc thực hiện nó một cách dễ dàng để kết hợp vấn đề sàn lọc này vào thực hành lâm sàng hàng ngày.
Đối với BN có trạng thái cai rượu, chúng tôi đề nghị sử dụng thang CIWAAr để đánh giá ban đầu và theo dõi sau đó. Thang đã được phê chuẩn này là hữu ích để đánh giá sự cần thiết của việc dùng thuốc và theo dõi hội chứng cai rượu. Một tiếp cận tiêu chuẩn đối với cai rượu, bao gồm việc điều trị được hướng dẫn bằng việc theo dõi sát thang CIWAAr, có thể cải thiện hiệu quả điều trị trạng thái tiềm ẩn nguy cơ này.
