Để khắc phục những bất lợi của phác đồ dài cổ điển sử dụng GnRH agonist, gần đây, GnRH antagonist (ganirelix, cetrorelix) đã được đưa vào sử dụng trong kích thích buồng trứng để làm thụ tinh trong ống nghiệm.
GIỚI THIỆU
Với kĩ thuật TTTON cho trứng, ngoài những ưu điểm chung so với GnRH agonist, sử dụng ganirelix mang lại những thuận tiện tối đa cho bệnh nhân như rút ngắn thời gian điều trị nhất là cho những bệnh nhân ở xa, giảm nguy cơ hoãn chu kì điều trị do người cho trứng có thai trong thời gian chờ tiêm thuốc hay thay đổi ý định cho trứng.
Cho đến nay, nghiên cứu sử dụng GnRH antagonist trong kích thích buồng trứng ở người cho trứng còn ít, thiết kế nghiên cứu hồi cứu và cỡ mẫu nhỏ và nhất là chưa có nghiên cứu nào sử dụng ganirelix trong TTTON cho trứng. Theo sự hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu được thực hiện đầu tiên trên thế giới nhằm so sánh hiệu quả của phác đồ sử dụng ganirelix và phác đồ dài trong kích thích buồng trứng ở người cho trứng thụ tinh trong ống nghiệm.
CÁCH THỰC HIỆN
Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng được thực hiện trên các trường hợp TTTON cho trứng, thực hiện tại Khoa Hiếm Muộn, bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2003 đến tháng 10/2004. Các chu kì điều trị được ngẫu nhiên chia vào 2 nhóm:
- Nhóm phác đồ dài (nhóm Buserelin): người cho trứng được kích thích buồng trứng bằng phác đồ dài sử dụng GnRHa (buserelin, Hoescht) từ ngày kinh thứ 21 của chu kì với liều 0,5 mg/ngày trong 14 ngày, sau đó, kết hợp buserelin 0,2 mg/ngày và FSH tái tổ hợp (Puregon, Organon) với liều đầu tùy tiên lượng từng người cho trứng.
- Nhóm phác đồ ganirelix (nhóm Orgalutran): người cho trứng được kích thích buồng trứng bằng phác đồ ganirelix (Orgalutran, Organon). Người cho trứng được tiêm FSH tái tổ hợp (Puregon, Organon) từ ngày 2 của chu kì, khi có ít nhất 1 nang đạt được kích thước 14 mm, người cho trứng được bắt đầu sử dụng Orgalutran 0,25 mg/ngày. Các qui trình khác được thực hiện tương tự giữa 2 nhóm.
|
| Orgalutran | Buserelin | p |
| o Số trứng chọc hút o Số phôi o Số phôi tốt o Số phôi chuyển vào tử cung người nhận o Số phôi trữ o Tỉ lệ thai lâm sàng o Tỉ lệ làm tổ của phôi | 14.9 + 8.3 | 16.3+11.1 | 0.2 0.6 |
KẾT QUẢ
Tổng cộng 222 chu kì TTTON cho trứng đã được nhận vào nghiên cứu, trong đó, nhóm buserelin gồm 124 bệnh nhân và nhóm Orgalutran gồm 98 bệnh nhân. Hầu hết các đặc điểm bệnh nhân và các dữ liệu lâm sàng đều tương đương ở 2 nhóm. Ngoại trừ, nhóm sử dụng Orgalutran có số ngày sử dụng FSH ngắn hơn (9,7 + 1,2 so với 10.8 + 1.0 ngày; p<0,05 ) và NMTC của người cho trứng hơi mỏng hơn (11,5 + 1,8 so với 12,5 + 1,9 mm; p<0,05), tuy nhiên NMTC của người nhận trứng là tương đương ở 2 nhóm. Không có biến chứng nào đáng kể xảy ra khi kích thích buồng trứng ở cả 2 nhóm bệnh nhân.
BÀN LUẬN
Sử dụng GnRH antagonist trong TTTON nói chung được báo cáo cho kết quả tương đương với phác đồ dài, mặc dù tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ làm tổ của phôi hơi thấp hơn. Một số tác giả cho rằng GnRH antagonist có thể gây tác động không tốt đến buồng trứng làm giảm chất lượng trứng hay ảnh hưởng lên nội mạc tử cung làm giảm quá trình làm tổ của phôi. Như vậy để nghiên cứu một cách riêng biệt tác động của GnRH antagonist trên buồng trứng và tử cung, TTTON cho trứng là một mô hình lý tưởng.
Tác động của ganirelix trên nội mạc tử cung
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nội mạc tử cung của người cho trứng (có chịu tác động của GnRH antagonist) mỏng hơn ở nhóm có sử dụng Orgalutran. Trong khi đó, nội mạc tử cung ở người nhận trứng (không chịu tác động của GnRH antagonist) ở 2 nhóm nghiên cứu là bằng nhau, hơn nữa, tỉ lệ làm tổ của phôi và tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm Orgalutran là cao hơn so với nhóm buserelin (53,1% và 13% so với 40,3% và 11,3%). Như vậy, có thể nói, GnRH antagonist có thể gây một số tác động bất lợi trên sự chấp nhận của nội mạc tử cung. Do đó, TTTON cho trứng là mô hình sử dụng GnRH antagonist rất hiệu quả do tận dụng được các ưu điểm của GnRH antagonist, đồng thời loại trừ tác dụng bất lợi của GnRH antagonist lên NMTC.
Tác động của ganirelix trên buồng trứng và chất lượng trứng
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 13,3% chu kì sử dụng Orgalutran có trứng quá mức trưởng thành (postmature). Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại ghi nhận 8% các trứng chọc hút được bị non (premature). Về chất lượng phôi, cũng như các nghiên cứu khác, chúng tôi thấy rằng chất lượng phôi là tương đương giữa 2 nhóm.Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian kích thích buồng trứng có liên quan đến chất lượng trứng quá mức trưởng thành. Một số giả thuyết chúng tôi đưa ra để giải thích cho hiện tượng này như sau:
Giả thuyết 1: “LH rò rỉ” (LH leakage)
Giả thuyết dựa trên sự khác biệt về cơ chế tác động của GnRH agonist và antagonist. GnRH agonist điều hòa giảm thụ thể GnRH tại tuyến yên và làm trống dự trữ gonadotropin tại tuyến yên. Trong khi đó, GnRH antagonist chỉ ức chế cạnh tranh tại thụ thể GnRH ở tuyến yên để ngăn giải phóng LH nội sinh. Như vậy, dự trữ LH trong trường hợp sử dụng GnRH antagonist vẫn còn, do đó, khi thời gian kích thích buồng trứng càng dài, nguy cơ LH rò rỉ càng cao, do đó, nang buồng trứng tiếp xúc với một lượng LH nhỏ liên tục có thể gây hiện tượng trứng bị “già”. Như vậy, câu hỏi đặt ra là có cần tăng liều ganirelix ở cuối pha nang noãn để khống chế LH tốt hơn?
Giả thuyết 2: “Sự phát triển nang không đồng bộ”.
Khác với phác đồ sử dụng GnRH agonist, phác đồ GnRH antagonist không gây ức chế mà sự phát triển nang noãn gần giống với chu kì tự nhiên. Do đó, một số chu kì sử dụng GnRH antagonist có biểu hiện các nang phát triển không đồng đều, như vậy nang lớn có thể chế tiết LH tác động lên các nang nhỏ gây hiện tượng trứng “già”. Như vậy, có nên đồng bộ hoá sự phát triển nang noãn bằng thuốc viên tránh thai ở những chu kì sử dụng GnRH antagonist? Tiêu chuẩn kích thước nang để tiêm hCG ở những chu kì sử dụng GnRH antagonist nên là bao nhiêu, có khác với phác đồ dài hay không?
Như vậy, cách tốt nhất để sử dụng GnRH antagonist trong kích thích buồng trứng là một câu hỏi đến nay vẫn chưa được giải đáp trọn vẹn.
Tỉ lệ thai lâm sàng và những ưu điểm của phác đồ sử dụng ganirelix trong TTTON cho trứng
Số trứng, số phôi, số phôi tốt, tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ làm tổ của phôi cao và không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu. Kết quả từ nghiên cứu này cũng tương đương với các nghiên cứu khác. Như vậy, phác đồ sử dụng ganirelix trong TTTON cho trứng cho hiệu quả tương đương phác đồ dài nhưng khắc phục được các bất lợi của phác đồ dài và các bất lợi của GnRH antagonist trên các chu kì TTTON bình thường (không xin trứng:
- Thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn
- Giảm đau, giảm căng thẳng cho bệnh nhân
- Giảm nguy cơ hoãn chu kì điều trị
- Thuận tiện hơn cho bệnh nhân
- Tránh được tác động của GnRH antagonist trên sự chấp nhận nội mạc tử cung của người nhận (người được chuyển phôi), do đó, tỉ lệ làm tổ của phôi và tỉ lệ thai lâm sàng được cải thiện.
KẾT LUẬN
Phác đồ sử dụng Ganirelix trong kích thích buồng trứng người cho trứng thụ tinh trong ống nghiệm có hiệu quả tương đương phác đồ dài nhưng rút ngắn được thời gian thực hiện qui trình và thời gian tiêm thuốc, giảm đau, đơn giản, mang lại sự thuận tiện và đạt được sự hợp tác và chấp nhận của bệnh nhân. Chúng ta cũng cần thêm nhiều nghiên cứu sâu rộng hơn để tìm ra cách sử dụng ganirelix tốt nhất nhằm đạt được hiệu quả tối đa của phác đồ này.
Phác đồ sử dụng Ganirelix triển vọng sẽ là một phác đồ mới được áp dụng rộng rãi và thường qui trong kĩ thuật TTTON cho trứng.
Tài liệu tham khảo
1.AlInany H, Aboulghar M. (2002) Hum Reprod. 17:87485
2.Kol S. (2002). Hum Reprod. 15:18812
3.Ricciareli E, Marta Sanchez, et al. (2003) Fertil Steril. 79:1461 1463
4.Sauer MV, Paulson RJ, Lobo RA. (1997) Gynecol Obstet Invest. 43(4):2158
BS. Phùng Huy Tuân
(ivftudu)
