TÓM TẮT
Ung thư đại trực tràng là bệnh thường gặp nhất trong ung thư đường tiêu hoá. Ở Việt Nam, ung thư trực tràng (UTTT) đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày. Đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ đóng vai trò quyết định trong việc chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.
Mục tiêu: Xác định vai trò của chụp CHT trong đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 64 bệnh nhân (BN) UTTT được chụp cộng hưởng từ (CH)T vùng chậu để đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Kết quả đánh giá giai đoạn trước mổ được so sánh với những đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ.
Kết quả: CHT có thể đánh giá chính xác giai đoạn của UTTT trong 87,5% các trường hợp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT khi đánh giá từng giai đoạn của u nguyên phát lần lượt là T2 (88,9% 89,1%), T3 (92,9% 92,3%), T4 (81,5 100%). Độ nhạy và độ đặc hiệu khi phát hiện hạch bạch huyết di căn là 90,3% và 63,6%.
Kết luận: Chụp CHT vùng chậu là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính xác để đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ.
I. MỞ ĐẦU
UTTT là bệnh thường gặp nhất trong các loại ung thư của đường tiêu hóa và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong liên quan đến ung thư tại Hoa Kỳ. Tại Việt Nam, UTTT đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu và mang tính quyết định, xạ trị góp phần giảm giai đoạn (down staging) trước mổ và hạn chế tái phát sau mổ cũng như để tăng thêm thời gian sống sau mổ, hóa trị mang tính bổ túc sau mổ. Đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ đóng vai trò chủ yếu trong quyết định phương pháp điều trị trước mổ nhằm hạn chế những phẫu thuật không cần thiết và tăng tỉ lệ thành công của phẫu thuật.
Hiện nay, một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ như chụp CHT với cuộn thu ngoài cơ thể và cuộn thu nội lòng trực tràng (TT), chụp cắt lớp điện toán, siêu âm nội soi lòng TT với đầu dò cứng hoặc mềm, và chụp cắt lớp phát xạ positron. Mỗi phương thức có những ưu và nhược điểm nhất định. Theo những nghiên cứu gần đây, chụp cắt lớp phát xạ positron có vai trò hạn chế trong đánh giá giai đoạn UTTT.
Siêu âm nội soi lòng TT được xem như tiêu chuẩn vàng với độ chính xác trong đánh giá u là 75 95%, trong đánh giá hạch là 62 83%. Tuy nhiên, phương thức này sẽ gặp hạn chế nếu u TT to. Chụp cắt lớp điện toán cũng là phương tiện rất tốt để đánh giá giai đoạn UTTT nhất là UTTT ở giai đoạn muộn với độ chính xác 53 94% trong đánh giá u và 54 73% trong đánh giá hạch. BN sẽ bị nhiễm tia xạ khi được áp dụng phương tiện này.
Chụp CHT với cuộn thu ngoài cơ thể có độ chính xác trong đánh giá giai đoạn u nguyên phát và hạch là 59 95% và 39 95%. Khi sử dụng cuộn thu nội lòng TT thì độ chính xác trong đánh giá u là 85%, độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn là 90,9% và 55,5%. CHT, đặc biệt với hệ thống từ trường đủ mạnh và cuộn thu đa dãy liên hợp, có thể tạo ra những hình ảnh rõ nét các lớp của thành TT, mô mỡ quanh TT và nhất là mạc treo TT. Đây là những yếu tố thiết yếu góp phần quyết định kế hoạch điều trị trước mổ nhằm làm tăng tỉ lệ phẫu thuật triệt để, tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt cũng như tăng tỉ lệ sống thêm và tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ [1], [2], [6], [7], [8].Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của CHT trong đánh giá giai đoạn của UTTT trước mổ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng
Tất cả những trường hợp UTTT được chẩn đoán qua thăm khám và nội soi đại TT và được chụp CHT để đánh giá giai đoạn trước mổ. Không đưa vào nghiên cứu trường hợp kết quả giải phẫu bệnh không phải là ung thư biểu mô tuyến TT.
2. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu và mô tả
Kĩ thuật chụp CHT: máy CHT Magnetom Avanto 1,5 Tesla của hãng Siemens với cuộn thu liên hợp cho vùng chậu. Sau khi định vị, thực hiện các lát cắt trên các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang, và nằm ngang qua vùng TT, lấy trục của TT làm chuẩn thực hiện các chuỗi xung T2 weighted turbo spin echo, TR 3000 4000ms, TE 120 130ms, FOV 25 28 x 25 28cm, matrix 384 x 269 307, độ dày lát cắt # 3 5mm, khoảng cách giữa các lát cắt 1 1,5mm.
Phân tích hình ảnh: u TT được phân loại theo hệ thống TNM 2002. Độ xâm lấn của u TT được xác định bằng mức độ phá vỡ các lớp của thành TT. Hạch di căn quanh TT, dọc theo động mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung và dọc theo cơ chéo bụng được đánh giá trên T1W có dạng hình tròn hoặc hình bầu dục và ghi nhận khi có đường kính trên 5mm theo trục ngắn, cấu trúc không đồng nhất, bờ không đều.
Bảng 1. Đánh giá giai đoạn UTTT theo TNM
| T | T1 T2 T3 T4 | U giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm U xâm lấn lớp cơ U xâm lấn lớp mỡ quanh TT U xâm lấn những cơ quan lân cận |
| N | N0 N1 N2 N3 | Không có hạch di căn Dưới 4 hạch vùng di căn Từ 4 hạch vùng trở lên bị di căn Di căn hạch ở xa |
| M | M0 M1 | Không di căn xa Di căn xa |
Kết quả chụp CHT đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ được so sánh với dữ liệu trong mổ và hình ảnh giải phẫu bệnh sau mổ.
Xử lí số liệu: Dữ liệu được thu thập và xử lí bằng phần mềm SPSS 15.0.
III. KẾT QUẢ
Từ 0552008 đến 03052010 có 64 BN UTTT tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM được chụp CHT để đánh giá giai đoạn trước mổ. Tuổi trung bình 57,6±15,5, nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 85 tuổi. 31 nữ và 33 nam, tỉ lệ nữ : nam xấp xỉ 1 : 1.
1. Đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát
Bảng 2. Đánh giá giai đoạn UTTT sau mổ
| T | N | % |
| T1 T2 T3 T4 | 0 9 28 27 | 0 14,1 43,8 42,2
|
Không có u ở giai đoạn T1.
Bảng 3. So sánh của UTTT giữa kết quả CHT và hình ảnh giải phẫu bệnh lý sau mổ
|
| Giải phẫu bệnh |
| |||
| CHT |
| T2 | T3 | T4 | Tổng |
| T2 | 8 | 2 | 4 | 14 | |
| T3 | 1 | 26 | 1 | 28 | |
| T4 |
|
| 22 | 22 | |
| Tổng | 9 | 28 | 27 | 64 | |
Kết quả từ bảng 3 cho thấy có 56 trường hợp tương đồng trong đánh giá UTTT trên CHT chiếm 87,5% và 8 trường hợp không tương đồng giữa hình ảnh CHT và đặc điểm giải phẫu bệnh chiếm 12,5%.
Bảng 4. Độ chính xác của CHT trong đánh giá UTTT
| T | N | % |
| T2 T3 T4 Tổng | 8 26 22 56 | 88,9 92,9 81,5 87,5 |
CHT có thể đánh chính xác giai đoạn của UTTT trên 80% các trường hợp.
Bảng 5. CHT đánh giá không chính xác giai đoạn UTTT
|
| Quá giai đoạn (%) | Dưới giai đoạn (%) |
| T2 T3 T4 Tổng | 1 (1,6) 0 0 1 (1,6) | 0 2 (3,1) 5 (7,8) 7 (10,9) |
1 trường hợp kết quả giải phẫu bệnh là T2 nhưng trên CHT là T3. 7 trường hợp u nguyên phát được đánh giá dưới giai đoạn: 2 trường hợp u nguyên phát là T3 nhưng trên CHT là T2; 5 trường hợp u T4 được đánh giá giai đoạn thấp hơn trên CHT là T2 (4 trường hợp) và T3 (1 trường hợp).
Bảng 6. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT
|
| Độ nhạy (%) | Độ đặc hiệu (%) |
| T2 T3 T4 | 88,9 92,9 81,5 | 89,1 92,3 100 |
U nguyên phát ở giai đoạn càng trễ thì độ đặc hiệu trong đánh giá giai đoạn càng cao.
2. Đánh giá di căn hạch bạch huyết: kích thước trung bình của hạch bạch huyết đo được trên CHT là 0,9 ± 0,37mm (0,4 2,0mm). Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 31 trường hợp UTTT có di căn hạch. Trên CHT phát hiện được 28 trường hợp, 3 trường hợp âm tính giả.
Bảng 7. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT phát hiện hạch di căn
|
| Độ nhạy (%) | Độ đặc hiệu (%) |
| Di căn hạch | 90,3 | 63,6 |
IV. BÀN LUẬN
Ngày nay, với nhiều tiến bộ vượt bậc của phẫu thuật điều trị UTTT thì phẫu Miles (cắt toàn bộ TT qua tầng sinh môn và bụng, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn) không còn là điều trị chuẩn duy nhất, tỉ lệ áp dụng phẫu thuật này ngày càng giảm. Nhiều kĩ thuật mới được ứng dụng như phẫu thuật nội soi, khâu nối máy, cắt trước thấp hay cắt gian cơ thắt để bảo tồn cơ thắt hậu môn, và cắt u tại chỗ. Để ứng dụng được những tiến bộ này và lập kế hoạch điều trị trước mổ phù hợp thì vai trò của đánh giá giai đoạn ung thư trước mổ rất quan trọng và cần thiết. Đánh giá chính xác giai trước mổ giúp xác định chọn lựa phẫu thuật triệt để ngay từ đầu hay cần hoá và xạ trị trước mổ để tăng tỉ lệ thành công của phẫu thuật, tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt cũng như kéo dài thời gian sống thêm sau mổ và hạn chế tái phát [6], [9].
Siêu âm nội soi lòng TT, chụp cắt lớp điện toán và chụp CHT vùng chậu là ba phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để đánh giá giai đoạn UTTT. Siêu âm nội soi lòng TT được xem như tiêu chuẩn vàng để đánh giá những u ở bề mặt TT với độ chính xác từ 71 81%, độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn 45 89% và 64 93%. Tuy nhiên, kĩ thuật này ít chính xác đối với những u lớn hơn, có xâm lấn sâu hơn các lớp của thành ruột. Đặc biệt, kĩ thuật này bị giới hạn khi đánh giá mạc treo TT, một yếu tố rất quan trọng trong điều trị triệt căn UTTT hiện nay.
Ngoài ra, phương tiện này còn tuỳ thuộc vào kĩ năng và kinh nghiệm khảo sát của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh [1], [2], [3]. Chụp cắt lớp điện toán có thể khắc phục những hạn chế của siêu âm nội soi lòng TT. Ngoài ra, thời gian khảo sát của chụp cắt lớp điện toán nhanh hơn, có thể khảo sát sự xâm lấn tại chỗ cũng như di căn xa của UTTT trong cùng một lần khảo sát.
Tuy nhiên, kĩ thuật này bị hạn chế khi đánh giá chính xác các lớp của thành TT và gây nhiễm xạ cho BN [3]. Chụp CHT vùng chậu, đặc biệt với cuộn thu nội lòng TT có thể cho hình ảnh rõ nét về cấu trúc giải phẫu của những cơ quan ở vùng chậu và cho phép đánh giá tốt giai đoạn của UTTT. Theo những báo cáo gần đây, chụp CHT có độ chính xác từ 71 91% khi đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của UTTT. Độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn của chụp CHT có cuộn thu nội lòng TT là 81 83% và 66 74% [4], [5], [6].
Đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát: Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác của cộng hưởng tử để phát hiện sự xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát là 87,5%, độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT khi đánh giá từng giai đoạn của u nguyên phát lần lượt là T2 (88,9% 89,1%), T3 (92,9% 92,3%), T4 (81,5 100%). 1 trường hợp (1,6%) u nguyên phát T2 được đánh giá quá giai đoạn là T3, chúng tôi xem xét lại hình ảnh CHT của trường hợp này và nhận thấy mô viêm quanh u đã gây nhầm lẫn với sự xâm lấn của u. Đây cũng là vấn đề được các nhà chẩn đoán hình ảnh quan tâm nhiều nhất, 2/3 lỗi xếp giai đoạn là do đánh giá quá giai đoạn của u T2. Sự nhầm lẫn này là do phản ứng viêm và xơ hóa quanh u gây ra. Để chẩn đoán u ở giai đoạn T3 cần có sự hiện diện của cường độ tín hiệu thấp của u lan rộng vào vùng cường độ tín hiệu cao của mô mỡ quanh TT, những hình ảnh này được khảo sát tốt nhất trên chuỗi xung T1weighted. 2 trường hợp (3,1%) u T3 được đánh giá dưới giai đoạn là T2, khảo sát lại hình ảnh CHT của 2 trường hợp này chúng tôi nhận thấy sự xâm lấn mô mỡ quanh TT của u rất mơ hồ, không đủ dữ kiện để kết luận u ở giai đoạn T3 [5], [7], [8]. Có 5 trường hợp (7,8%) u nguyên phát T4 được đánh giá dưới giai đoạn là T2 và T3, theo chúng tôi, sự thiếu sót này có thể được khắc phục với kĩ thuật chụp lát cắt mỏng hơn, khoảng cách giữa các lát cắt mỏng hơn và tăng độ phân giải đồng mặt phẳng để tăng độ phân biệt mô, từ đó giúp cải thiện tỉ lệ thiếu sót này.
Đánh giá di căn hạch: Di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng trong UTTT, giúp quyết định hóa trị sau mổ cũng như tiên lượng thời gian sống thêm. Tuy nhiên, hiện nay chưa có sự đồng thuận về tiêu chuẩn (kích thước, hình thái, cường độ tín hiệu) để phân biệt hạch di căn với hạch bình thường và hạch viêm. Theo các nghiên cứu, với tiêu chuẩn đường kính hạch lớn hơn 5mm (đo theo trục ngắn) được xem như hạch di căn thì độ nhạy của CHT là 88 90,9% [3], [6], [9]. Chúng tôi ghi nhận kích thước trung bình của hạch bạch huyết đo được là 0,9 ± 0,37mm (0,4 2,0mm). Với tiêu chuẩn đường kính hạch trên 5mm được xem như hạch di căn, CHT có thể xác định hạch di căn với độ nhạy và độ đặc hiệu là 90,3% và 63,6%.
V. KẾT LUẬN
Chụp CHT vùng chậu là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao trong đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu tiếp theo cũng như sự phối hợp chặt chẽ giữa chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và giải phẫu bệnh để nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong đánh giá sự xâm lấn tại chỗ và di căn hạch của UTTT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adam DR and Blatchford (1999), “Use of preoperative ultrasound staging for treatment of rectal cancer”, Dis colon rectum, 42: 159 166.
2. Bali C, et al (2004), “Assessment of local stage in rectal cancer using endorectal ultrasonography”, Tech coloproctol, 8: 170173.
3. Bipat Shandra and Afina S. Glas (2004), “Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT and MR imaging A metaanalysis”, Radiology, 232: 773783.
4. Bissett Ian P. and Charatha C. Fernando (2001), “Identification of the fascia propria by magnetic resonance imaging and its relevance to preoperative assessment of rectal cancer”, Dis colon rectum, 44(2): 259265
5. Botterill I. D. and D.M. Blunt (2001), “Evaluation of the role of preoperative magnetic resonance imaging in the management of rectal cancer”, Blackwell science Ltd, 3: 295303.
6. De Lange Eduard E. and Robert E. Flechner (1990), “Preoperative staging of rectal carcinoma with MR imaging: Surgical and histopathologic correlation”, Radiology, 176: 623628.
SUMMARY
EVALUATE THE ROLE OF PELVIC MR IMAGING IN PREOPERATIVE STAGING OF RECTAL CANCER
Introduction: Colorectal cancer is the most common cancer of the gastrointestinal tract. Rectal cancer ranks the second most common cancer in Vietnam. Preoperative staging of rectal cancer has an important role to select the most appropriate treatment. Purpose: To access the role of pelvic MR imaging in preoperative staging of rectal carcinoma. Materials and methods: Preoperative pelvic MRI of 64 patients with rectal cancer was performed in University Medical Center at HCMC. Staging was made by evaluating images obtained and compared with postoperative histopathologic staging Results: The accuracy of pelvic MR imaging for defining the T stage of rectal cancer was 87.5%. The sensitivity and specificity to evaluating the invasion of rectal tumor were T2(88.9% 89.1%), T3 (92.9% 92.3%), T4 (81.5 100%), respectively. The sensitivity and specificity to detecting lymph node metastases were 90.3% and 63.6%, respectively. Conclusions: Pelvic MR imaging is a promising technique for accurate preoperative staging of rectal cancer.
Keywords: Rectal cancer, MR Imaging, colorectal carcinoma.
Võ Tấn Đức*, Phạm Công Khánh * Nguyễn Thị Thanh Thiên**
* Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Đại học Y dược TPHCM
** Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM
(Theo Tạp chí Điện quang, số 1.7/2010)
