Trường hợp được phát hiện là bệnh nhân Phan Anh Ng 1944 ( 66t ). Trú quán: Tả Thanh Oai – Thanh Trì – Hà Nội. Tại Bệnh viện 103, đây là ca bệnh đầu tiên được phát hiện là do viêm não Herpes Simplex Virus. Chúng tôi thông tin về một ca bệnh khó và rất hay này để cùng rút kinh nghiệp trong việc nhận dạng và xác định bệnh...
Bệnh nhân (BN) có tiền sử chấn thương sọ não cách đây 10 năm, phục hồi không để lại di chứng. Khoảng 3 ngày trước khi vào viện (18/7/2010), BN tự nhiên đau đầu nhiều, buồn nôn, nói bị lẫn, vô nghĩa, không nhận ra người thân, kèm theo sốt nhẹ, có gai rét, không rét run. Không co giật, vẫn đi lại được, chưa điều trị gì vào truyền nhiễm (A5). Khám có biểu hiện rối loạn tâm thần, giảm trí nhớ, hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não; không có triệu chứng thần kinh khu trú. Được chẩn đoán và điều trị theo hướng TD Viêm não;TD Viêm não màng não do virus, phân biệt lao màng não; Viêm màng não do lao (ngày 28/7/2010).
Quá trình điều trị ý thức, tâm thần diễn biến xấu dần, ngày 3/8/10 ý thức u ám, không nhận biết được, kích thích vật vã, kèm theo tăng tiết đờm dãi và sốt cao liên tục 39 40,50C. Đã tiến hành thông khí nhân tạo, điều trị tích cực theo phác đồ chống lao, kháng sinh chống bội nhiễm, nuôi dưỡng, bù dịch điện giải, bệnh ổn định ra viện. Ở nhà được vài ngày BN lại đau đầu, nôn, lẫn lộn vào A5 điều trị lần 2, sau đó chuyển A14 vớichẩn đoán đột quỵ nhồi máu não (NMN) ổ lớn vùng thái dương đỉnh bán cầu trái, trên BN lao màng não.
Bệnh diễn biến không ổn định với tình trạng: lẫn lộn, mất trí nhớ ( không nhớ được tên vợ con, quê quán), mất định hướng không gian, giảm định hướng thời gian, rối loạn hành vi, buồn nôn, đau đầu; không sốt, vệ sinh tự chủ, ăn ngủ kém. Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não bình thường, không liệt, rối loạn ngôn ngữ giác quan kiểu mất đọc, cảm giác bình thường, phản xạ gân xương bình thường, phản xạ bệnh lý bó tháp (), hội chứng màng não (), không rối loạn cơ vòng. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chỉ mắc một bệnh là viêm não do herpes simplex virus (HSV) sau hơn 3 tháng bị bệnh.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Công thức máu trong 12 ngày đầu của bệnh trong giới hạn bình thường, chỉ đến ngày 15 của bệnh bạch cầu tăng (15,6 G/l), neutro chuyển trái (94,5%) là do bội nhiễm phổi, dùng kháng sinh một đợt thì lại trở về bình thường.
Các chỉ số về đường máu, chức năng thận, chức năng gan, điện giải ở ngày thứ 4 của bệnh trong gới hạn bình thường. Ngày thứ 9 của bệnh các men gan tăng lần lượt là GOT 197 U/l, GPT 114 U/l. Natri máu giảm nhiều ở ngày thứ 11 (3/8/20010) là 112mmol/l.
Xét nghiệm DNT được tiến hành nhiều lần thấy dịch màu trong, áp lực tăng nhẹ, tế bào tăng từ 30 360 TB/ml, chủ yếu là bạch cầu lympho ( 90 95%); protein tăng từ 0,56 1,97gam/l.
Chẩn đoán chức năng và hình ảnh
+ Chụp CT sọ não lần 1 chụp ngày thứ 3 của bệnh: Hình ảnh CT sọ não bình thường. Tuy nhiên khi xem xét thật kỹ ta vẫn thấy có ổ giảm tỷ trọng nhỏ vùng thái dương trái, rễ nhầm với artiphac.
+ Chụp CT sọ não lần 2 ngày thứ 50, có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh NMN ổ lớn thuộc diện động mạch não giữa nhánh sau bán cầu trái, phân biệt với u não giảm tỷ trọng.
+ Chụp MRI sọ não lần 1 ngày 11/11/10: Hình ảnh nhồi máu não vùng thái dương đỉnh trái. TD chảy máu trong ổ nhồi máu.
+ Chụp DSA sọ não ngày 18/11/2010: Hình ảnh mạch máu hệ cảnh trong, não giữa, não trước, sống nền hai bên bình thường.
Động mạch não sau bên trái nhỏ hơn, không có chỗ chít hẹp, thuốc vẫn lưu thông tốt, giảm lưu lượng cấp máu vùng chẩm, biểu hiện tình trạng viêm mạch máu hoặc co thắt mạch.
+ Chụp Xquang tim phổi: Không có tổn thương lao, hình ảnh viêm phế quản.
+ Điện não đồ: Không có hoạt động sóng kịch phát.
Xét nghiệm ADN và miễn dịch
| Ngày Chỉ số | 22/7/2010 | 12/8/2010 | 20/11/2010 |
| HIV | () | () |
|
| HBsAg | () | () |
|
| PCR herpes | Không làm | Không làm | Không làm |
| PCR lao | () DNT | () DNT |
|
| Herpes I&II IgG | Không làm | Không làm | Dương tính |
| Herpes I&II IgM | Âm tính (0,5) |
Herpes simplex virus (HSV) gồm 2 loại chính là HSV1 và HSV2. Có khoảng 90% viêm não HSV ở người lớn và trẻ em là do HSV1.Viêm não do herpessimplex virus (HSE) gặp ở bất kỳ tuổi nào, tuy nhiên đỉnh cao là dưới 20 tuổi và trên 50 tuổi. Nhóm HSE bệnh nhân trẻ thường tương ứng với nhiễm trùng tiên phát, trong khi phản ứng tái hoạt hóa HSV tiềm ẩn thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Viêm não do HSV rất nguy hiểm với tỷ lệ tử vong rất cao, khoảng 70% nếu không được điều trị, trường hợp điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong là 19% và hơn 50% số trường hợp sống sót có sự thiếu sót thần kinh mức độ vừa đến nặng, không quá 3% tỷ lệ phục hồi hoàn toàn sau viêm não.
Viêm não HSV xảy ra lác đác trong năm, thường gặp vào mùa hè và đầu thu. HSV1 là virus thường gặp nhất trong viêm não virus cấp lẻ tẻ ở các nước phương Tây và trên toàn Thế giới. Tần suất 1/250.000500.000 dân/năm tại các nước công nghiệp, ở Mỹ mỗi năm có khoảng 2000trường hợp mắc bệnh. Tại Việt Nam các số liệu báo cáo về HSE chưa được nghi nhận, chỉ có số ít các công bố về phát hiện các ca bệnh riêng lẻ ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh không đặc chưng, xét nghiệm xác định chính xác bệnh là sinh thiết não không làm được, nuôi cấy và xác định ADN của virus (PCR) ở DNT chỉ ít trung tâm trong nước có thể tiến hành được, nên bệnh khó được chẩn đoán xác định. Bệnh dễ nhầm với các mặt bệnh như viêm não màng não do virus khác, viêm màng não lao, đột quỵ não, u não, rối loạn tâm thần... Nên đa phần người bệnh được phát hiện bệnh muộn, không điều trị đặc hiệu sớm bằng thuốc kháng virus acyclovir.
Tại Viện Quân y 103, đây là ca bệnh đầu tiên được phát hiện là do viêm não herpes simplex virus. Sau hơn 3 tháng mắc bệnh, căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng, dịch não tủy, hình ảnh CT & MRI sọ não, chụp DSA sọ não loại trừ đột quỵ não và đặc biệt là xét nghiệm kháng thể đặc hiệu của HSV trong huyết thanh để chẩn đoán xác định bệnh. Trên BN không được xét nghiệm PCR của HSV trong 2 tuần đầu của bệnh, do lúc đó chưa có định hướng tới bệnh HSE. Chúng tôi thông tin về một ca bệnh khó và rất hay này để cùng rút kinh nghiệp trong việc nhận dạng và xác định bệnh.
Một số hình ảnh tổn thương của viêm não herpes simplex virus
PGS.TS Nguyễn Minh Hiện, BS.CKI Nguyễn Văn Tuấn
Khoa Đột quỵ não Bệnh viện 103
(hocvienquany)
