TÓM TẮT
Nghiên cứu 40 bệnh nhân (BN) nữ nghi ngờ ung thư vú (UTV), được sinh thiết bằng kim cắt dưới hướng dẫn siêu âm từ tháng 01/06 tới 08/06 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện K, Hà nội. Phẫu thuật cắt bỏ u đã phát hiện được 24/40 tổn thương ác tính và 16/40 lành tính. Sinh thiết phát hiện 22/40 trường hợp ung thư, có 1 trường hợp nghi ngờ và sau phẫu thuật là ung thư biểu mô tại chỗ, 1 trường hợp âm tính giả, độ nhạy là 95,8%; độ đặc hiệu 100%; giá trị dự báo dương tính 100%; giá trị dự báo âm tính 94,1%; độ chính xác 97,5%.
RÉSUMÉ
Recherche de 40 patientes suspectées le cancer du sein qui font la microbiopsie du guidage en échographie du 01/2006 au 08/2006 au service d’imagerie médicale de l’hopital K de Hanoi. L’exérèse de la tumeur mammaire a trouvé 24/40 cas de malignité et 16/40 cas de bénignité. La microbiopsie a été dépistée 22/40 lésions malignes, 1/40 lésion doutée et son exérèse a été le carcinome in situ, 1/40 cas de faute positive, SE = 95.8%, SP = 100%, VPP = 100%, VPN = 94.1% et FG = 97.5.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
UTV nữ là bệnh hay gặp, tỉ lệ tử vong cao. Thời gian sống thêm phụ thuộc vào sự phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân, nhất là phụ thuộc vào chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời.
Việt Nam, chẩn đoán UTV dựa chủ yếu vào khám lâm sàng, chụp tuyến vú và chọc hút tế bào. Khả năng chẩn đoán chính xác của các phương pháp này thấp, tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả cao.
Ngày nay, máy siêu âm có đầu dò tần số cao đã nâng khả năng phát hiện khối có kích thước nhỏ, ưu thế hơn chụp X quang trong các trường hợp tuyến vú có cấu trúc đậm đặc, cho phép chẩn đoán phân biệt tổn thương vú lành, ác tính và dễ thực hiện, định vị chính xác trong sinh thiết.
Những u tuyến vú nghi ngờ ác tính, để xác định bản chất vẫn còn là vấn đề khó khăn. Kĩ thuật sinh thiết dựa vào siêu âm hướng dẫn mang lại hiệu quả cao và an toàn. Trong trường hợp UTV bệnh phẩm sinh thiết (ST) được nhuộm hoá mô miễn dịch, kết quả này giúp việc lập kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh. Vì lí do trên bài viết này nhằm hai mục tiêu:
* Nhận xét đặc điểm hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán UT.
*Giá trị sinh thiết bằng kim cắt dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn đoán UTV.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng:
40 BN nữ nghi ngờ UTV sau khi đã được khám lâm sàng, chụp Xquang tuyến vú và (hoặc) chọc hút tế bào, có hiện hình tổn thương trên siêu âm.
Phương pháp:
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
BN có tổn thương vú sau khi khám lâm sàng:
Chụp tuyến vú ở 2 tư thế, kết quả đọc phim được xếp theo BIRADS.
Xét nghiệm máu chảy, máu đông.
Khi kết quả khám lâm sàng, chụp X.quang là nghi ngờ ác tính, không có bất thường vềXét nghiệm máu. Các BN này được siêu âm vú, mô tả đặc điểm tổn thương và tiến hành ST dưới hướng dẫn siêu âm.
Sử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Tuổi bệnh nhân:
Ít tuổi nhất là 31 và cao tuổi nhất là 66, tuổi trung bình là 45,6, độ tuổi mắc UTV hay gặp ở tuổi 4150, chiếm 66,7%, trong khi tổn thương lành tính tập trung ở độ tuổi dưới 40, chiếm 66,7%.
Kết quả chẩn đoán X.quang tuyến vú
Tổn thương xếp loại 3, 4, 5 theo BIRADS, chiếm 87,5%. Có 4 trường hợp xếp loại 2 và 1 trường hợp xếp loại 1. Với tỉ lệ 87,5% tổn thương cần theo dõi và nghi ngờ ác tính, kết quả này thể hiện việc lựa chọn BN phù hợp với mục đích nghiên cứu.
Kết quả tế bào học tuyến vú (n=38)
Trong 38 trường hợp, UTV chiếm 55,3%, nghi ngờ ung thư 21,1% và 23,7% lành tính. Tỉ lệ 21,1% không phân biệt lành và ác tính là quá cao, vì vậy cần phải đặt vấn đề sinh thiết tổn thương vú có siêu âm định vị để khẳng định bản chất tổn thương, típ mô bệnh học và làm hóa mô miễn dịch, đây là cơ sở cho việc định hướng điều trị hiệu quả .
Kết quả mô bệnh học sau mổ
UTV cao nhất chiếm 60%; viêm xơ tuyến vú đứng thứ hai 27,5% và có 5 trường hợp là u xơ tuyến chiếm 12,5%.
UTBM thể ống xâm nhập chiếm 70,8%. UTBM thể bán huỷ xếp thứ hai 8,3%. Các thể UTV còn lại có tỉ lệ thấp, trong nghiên cứu này đã phát hiện 1 trường hợp UTV còn ở giai đoạn sớm (UTV thể nội ống).
Vị trí của u vú và kết quả mô bệnh học
Vị trí UTV hay gặp nhất là 1/4 trên ngoài (37,5%), tiếp đến là 1/4 trên trong 33,3% và ít gặp nhất trong hầu hết các nghiên cứu là 1/4 dưới trong (4,2%).
Kích thước trung bình của tổn thương vú
UTV có kích thước trung bình 1020mm là 14/25 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp kích thước <10mm. Không có trường hợp nào kích thước trung bình lớn hơn 30mm. Tổn thương lành có kích thước trung bình <10mm chiếm 66,7% và giảm dần trên các tổn thương có kích thước lớn.
Bảng 1. Dấu hiệu ranh giới không rõ trên siêu âm trong chẩn đoán UTV (n=40)
| Ranh giới | Kết quả mô bệnh học | Tổng | |
| Ác tính | Lành tính | ||
| Không rõ | 22 | 8 | 30 |
| Rõ | 2 | 8 | 10 |
Tổng | 24 | 16 | 40 |
UTV có ranh giới không rõ là chủ yếu, chiếm 91,7%, chỉ có 2/24 trường hợp có ranh giới rõ. Viêm xơ tuyến vú có ranh giới không rõ 54,5%. Trái lại u xơ tuyến vú có ranh giới rõ 60%.
Bảng 2. Dấu hiệu đường bờ của tổn thương vú trên SÂ trong CĐ UTV (n=40)
| Đường bờ | Kết quả mô bệnh học | Tổng số | |
| Ác tính | Lành tính | ||
| Tròn & ovan | 1 | 8 | 9 |
| Nhiều cung & tua gai | 23 | 8 | 31 |
Tổng số | 24 | 16 | 40 |
Đường bờ hình tua gai và hình nhiều cung: UTV 95,8%, viêm xơ tuyến vú 54,6%. Trong khi đó u xơ tuyến vú chủ yếu gặp đường bờ hình tròn và hình bầu dục, chiếm 60%.
Bảng 3. Dấu hiệu cấu trúc âm của tổn thương vú trên siêu âm trong CĐ UTV (n=40)
Cấu trúc âm | Kết quả mô bệnh học | Tổng số | |
| Ác tính | Lành tính | ||
| Hỗn hợp âm | 18 | 4 | 22 |
| Các trường hợp khác | 6 | 12 | 18 |
Tổng số | 24 | 16 | 40 |
UTV có cấu trúc âm không đều chiếm 75%, giảm âm rõ rệt so với mô lành chiếm 25%. Viêm xơ tuyến có cấu trúc âm không đều, giảm âm đều chiếm 72,7%. Tổn thương có hoại tử trung tâm hầu hết là lành tính, có thể kích thước tổn thương của đối tượng nghiên cứu nhỏ.
Bảng 4. Dấu hiệu giảm âm của tổn thương trên siêu âm trong CĐ UTV (n=40)
| Âm sau tổn thương | Kết quả mô bệnh học | Tổng | |
| Ác tính | Lành tính | ||
| Có giảm âm | 18 | 8 | 26 |
| Không giảm âm | 6 | 8 | 14 |
Tổng | 24 | 16 | 40 |
Dấu hiệu giảm âm phía sau tổn thương trong UTV chiếm 75%. Viêm xơ tuyến vú chiếm 54,5%. Có tới 60% u xơ tuyến không có dấu hiệu này.
Bảng 5. Tỉ lệ chiều dày và chiều rộng của tổn thương (D/W) và MBH (n=40)
| MBH Tỉ lệ D/W | Lành tính | Ác tính | Tổng |
| <1 | 15 | 24 | 39 |
| >1 | 1 |
| 1 |
| Tổng | 16 | 24 | 40 |
Tổn thương lành cũng có thể có D/W >1, trong khi các UTV không có liên quan đặc biệt nào với tỉ lệ D/W >1. Theo Cox BA (1998), tổn thương vú có tỉ lệ D/W >1 thì nghi ngờ ác tính và dấu hiệu này có giá trị đối với tổn thương có kích thước <10mm.
Liên quan giữa mạch hoá trong u vú với MBH (n=40)
UTV có tỉ lệ vô mạch là 36,4%, tổn thương vú lành có tỉ lệ vô mạch 63,6% và có 16,7% trường hợp ít mạch lành tính, không gặp trường hợp nào tổn thương giàu mạch lành tính. Hình thái mạch: có 1 trường hợp mạch thâm nhập u hướng tâm, hầu hết là bất thường phân bố mạch.
Bảng 6. Mối liên quan giữa hạch nách với kết quả MBH(n = 40)
| MBH hạch sau mổ ĐK hạch nách | Lành tính | Ác tính | Tổng |
| Không hạch | 26 | 3 | 29 |
| < 5mm | 2 | 1 | 3 |
| > 5mm | 3 | 5 | 8 |
| Tổng | 31 | 9 | 40 |
Hạch nách kích thước >5mm, có 62,5% hạch di căn, <5mm có 33,3% hạch di căn. Siêu âm không thấy hạch nách có 10,3% hạch dương tính. Như vậy, hạch nách dương tính có kích thước >5mm, độ nhạy 55,6%, độ đặc hiệu 90,3%. Theo Sheppard (1998) dấu hiệu có giá trị dự báo dương tính là biến mất rốn hạch hoặc di lệch rốn hạch và độ dày vỏ hạch trên 5mm.
Bảng 7. Đặc điểm về độ sâu của tổn thương vú (n=40)
Độ sâu tổn thương (mm) | Số lượng | Tỉ lệ (%) |
| < 10 | 1 | 2,5 |
| 1020 | 19 | 47,5 |
| 20,130 | 16 | 40 |
| > 30 | 4 | 10 |
| Tổng số | 40 | 100 |
Độ sâu của tổn thương gặp nhiều nhất là 1030mm (87,5%), độ sâu >30mm có 10%. Siêu âm với đầu dò tần số cao bị hạn chế khả năng tầm soát đầu kim ở sâu. Trái lại tổn thương nông đầu kim trong phạm vi tầm soát của đầu dò.
Tai biến trong sinh thiết tổn thương vú (n=40)
Tai biến sớm có thể gặp nhưng hiếm trong sinh thiết: ngất xỉu, máu tụ, tràn khí màng phổi và nhiễm trùng. Biến chứng muộn: chưa gặp trường hợp nào cấy tế bào ung thư trên đường kim ST. Nghiên cứu này có duy nhất biến chứng máu tụ, được phát hiện nhờ siêu âm kiểm tra. Tỉ lệ tai biến máu tụ sau ST là 1/40 (2,5%) trưòng hợp. Tai biến này gặp ở tổn thương có độ sâu >30mm và ở trung tâm vú. Như vậy vị trí và độ sâu của tổn thương vú có liên quan với nhau trong tai biến máu tụ.
Đặc điểm thụ thể nội tiết của UTV
Có 52,2% thụ thể Estrogen dương tính; 60,9% thụ thể Progesteron dương tính; cả hai cùng dương tính chiếm 47,8%, chỉ có 34,8% thụ thể Estrogen và Progesteron âm tính. Thụ thể Estrogen và Progesteron trong tế bào chất giúp định hướng điều trị và tiên lượng bệnh. Her2/ neu có 21,7% dương tính, 78,3% âm tính. Những BN UTV có Her2/neu dương tính thì khả năng đáp ứng hoá trị liệu tốt hơn so với nhóm Her 2/neu âm tính. BN có Her 2/neu dương tính, có PR và ER âm tính được xếp vào nhóm có nguy cơ tái phát, di căn cao và được khuyên nên điều trị hóa chất bổ trợ.
Bảng 8: Kết quả sinh thiết u vú (n =40)
| MBH sinh thiết | Tổng | Tỉ lệ (%) |
| Ác tính | 22 | 55 |
| Nghi ngờ | 1 | 2,5 |
| Lành tính | 17 | 42,5 |
| Tổng | 40 | 100 |
Một trường hợp mô bệnh học của STC nghi ngờ ung thư, chiếm 2,5%, UTV chiếm 55% và tổn thương lành tính chiếm 42,5%. Trường hợp sinh thiết nghi ngờ UT có MBH sau mổ là UTBM nội ống.
Bảng 9. Mối liên quan giữa kích thước và kết quả MBH (n=40)
| Kích thước (TB) | MBH sinh thiết | Tổng | MBH sau mổ | ||
| Ác tính | Lành tính | Ác tính | Lành tính | ||
| <10mm |
| 3 | 3 | 1 | 2 |
| 10 20mm | 14 | 11 | 25 | 14 | 11 |
| 21 30mm | 9 | 3 | 12 | 9 | 3 |
| >30mm |
|
|
|
|
|
| Tổng | 23 | 17 | 40 | 24 | 16 |
Tổn thương vú có kích thước <10mm, có 1 trường hợp chẩn đoán sinh thiết sai chiếm 2,5%. Kích thước >10mm, kết quả của ST phù hợp với kết quả MBH sau mổ. Theo kết quả nghiên cứu của Litherland (1996) thấy rằng có từ 1,2 tới 8% kết quả của STC không đúng. Như vậy, kết quả nghiên cứu này chứng tỏ rằng kích thước của tổn thương dưới 10mm có ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả ST.
Bảng 10. So sánh giữa kết quả tế bào học và MBH sau mổ (n=38)
| Tế bào học MBH sau mổ | Ác tính
| Lành tính
| Tổng |
| Ác tính | 23 | 1 | 24 |
| Lành tính | 6 | 8 | 14 |
| Tổng | 29 | 9 | 38 |
Chọc hút tế bào chẩn đoán UTV: độ nhạy 95,8%, chẩn đoán sai 1 BN, âm tính giả 4,2%. Có 14 BN có tổn thương vú lành tính, tế bào học chẩn đoán đúng 8 trường hợp đạt độ đặc hiệu 57,1%, chẩn đoán sai 6 BN, dương tính giả 42,9%; giá trị dự báo dương tính 79,3%; giá trị dự báo âm tính 88,9%; Độ chính xác 81,6%
Sự khác biệt của kết quả thu được với các tác giả trong và ngoài nước do đối tượng nghiên cứu là những trường hợp nghi ngờ UTV và có thể cỡ mẫu chưa đủ lớn.
Bảng11. So sánh kết quả giữa MBH của STC và MBH sau mổ
| MBH sau mổ MBH sau ST | Ác tính | Lành tính | Tổng |
| Ác tính | 23 | 0 | 23 |
| Lành tính | 1 | 16 | 17 |
| Tổng | 24 | 16 | 40 |
Sinh thiết chẩn đoán UTV: độ nhạy 95,8%, chẩn đoán sai 1 BN, âm tính giả 4,2% và hạn chế này đã được bàn luận. Có 16 BN có tổn thương vú lành tính, ST chẩn đoán đúng cả 16 trường hợp đạt độ đặc hiệu 100%, không có dương tính giả; giá trị dự báo dương tính 100%; giá trị dự báo âm tính 94,1%; độ chính xác 97,5%.
Theo Pijnappel RM (1997), độ nhạy của ST dưới hướng dẫn siêu âm 92 100%, độ đặc hiệu 100% hoặc gần 100%.
2. Một số lưu ý để đạt được kết quả ST tốt
Thường dùng kim 14G. Tổn thương có kích thước nhỏ < 10mm di động, nên dùng kim 1618G để thao tác thuận lợi và bấm bệnh phẩm chính xác hơn.
Xác định đầu kim đúng vị trí bờ ngoài tổn thương, trong tổn thương sau khi bấm sinh thiết trên 2 lớp cắt vuông góc của siêu âm. Số lượng bệnh phẩm lấy trung bình 4 6 mảnh.
3. Giá trị chung của phương pháp
ST dưới hướng dẫn của siêu âm là phương pháp chính xác, an toàn, thuận lợi, nhanh chóng và kinh tế. Tính chính xác của phương pháp thể hiện kết quả nghiên cứu. Một số ưu điểm khác của ST:
Tính an toàn của phương pháp: Y văn thế giới và trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng STC rất hiếm gặp các tai biến, nếu có gặp thì tỉ lệ thấp và không ảnh hưởng tới sức khoẻ, tiến trình điều trị. Không gây cấy tế bào ác tính trên đường chọc kim và BN không bị nhiễm xạ.
Tính tiện lợi của phương pháp: Thao tác đơn giản, chỉ cần gây tê tại chỗ, ít thâm nhập. Vết rạch nhỏ không cần khâu. BN không phải nghỉ mà có thể quay trở lại làm việc ngay. Gây tổn thương tối thiểu so với phương pháp ST mở.
Tính nhanh chóng của phương pháp: Vấn đề này đã được nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu và chứng minh ST dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn đoán giảm đáng kể thời gian so với cùng tổn thương nghi UTV được tiến hành ST mở.
Tính kinh tế của phương pháp: theo Liberman (1998), thì ST ước tính giảm tới 56% chi phí so với ST mở.
Như vậy, ST dưới hướng dẫn siêu âm có nhiều ưu điểm có tính chất quyết định chẩn đoán và định hướng đúng đắn trong chiến lược điều trị bệnh, đồng thời phương pháp này làm giảm chi phí, thời gian nhưng an toàn cho người bệnh.
IV. KẾT LUẬN
1. Các đặc điểm siêu âm có giá trị trong chẩn đoán UTV
* Dấu hiệu chính của UTV: bờ dạng hình tua gai và hình nhiều thuỳ chiếm 95,8%, ranh giới không rõ nét chiếm 91,7%; cấu trúc tổn thương không đều chiếm 75%; hình giảm âm rõ rệt so với mô lành xung quanh chiếm 25%.
* Các dấu hiệu không thường xuyên của UTV: giảm âm sau tổn thương vú chiếm 75%; tỉ lệ chiều dày trên chiều rộng hầu như không có giá trị đối tổn thương >10mm; mạch hóa trong u có vai trò thứ yếu trong chẩn đoán UTV; hạch nách >5mm dương tính có độ nhạy 55,6%, độ đặc hiệu 90,3%.
2. Giá trị của ST dưới hướng dẫn SÂ trong chẩn đoán UTV
Kết quả của phương pháp ST: độ nhạy là 95,8%; độ đặc hiệu 100%; dự báo dương tính 100%; dự báo âm tính 94,1%; độ chính xác 97,5%.
So sánh với phương pháp chọc hút tế bào: ST không chỉ cho phép dự báo dương tính 100% và khả năng chẩn đoán đúng 97,5% mà còn cho phép khẳng định tổn thương lành tính hay ác tính, đặc điểm típ mô bệnh học và có thể phân tích hoá mô miễn dịch trong truờng hợp UTV.
Là phương pháp an toàn, tiện lợi trong chẩn đoán UTV.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Hoàng Anh (1996). “Ghi nhận ung thư Hà Nội”. Hội ung thư Bệnh viện K.
2. Nguyễn Bá Đức (2003). “Bệnh ung thư”. NXB Y học, tr 233246
3. Đỗ Doãn Thuận (2000). “Nghiên cứu giá trị của phương pháp chụp Xquang tuyến vú”. Luận văn thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Cox BA, Kelly KM (1998). “Ultrasound characteristics of breast carcinoma”. American Surg. 64(10), P934938.
5. Literland JC and al (1998). “USguided core breast biopsy”. Use and cost effectiveness. Radiology. 208 p717723.
6. Levy L, Michelin J et al (11/1995). “Les microbiopsies mammaires percutanees”. Journees Francaises de radiologie, Paris.
7. Michelin J, Levy L (2002). “Echographie du sein”. Diagnostique et interventionnelle, p167207.
8. Parker SH et al (1990). “Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun”. Radiology, 176, p741747.
9. Pijnapel RM and al (1997). “The diagnosis accuracy of core biopsy in palpable and no palpaple breast lesion”. Euro.J. Radiology, p120123.
10. Sheppar DG and al (1998). “Sonography evaluation of metastic axillary lymphonode in patients with breast cancer”. Presented at th RSNA 84th Scientific Assembly and Annual Meeting, Chicago.
Nguyễn Văn Thi BS. Bệnh viện K
Phạm Minh Thông PGS.TS, Phó chủ nhiệm bộ môn CĐHA
(Theo benhvienk)
