Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến ở Mỹ, các nước châu Âu và các nước phát triển, chiếm một tỉ lệ lớn các trường hợp nhập viện gây tàn tật cũng như tử vong chủ yếu ở lứa tuổi trung niên và người già
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành (BMV) là một bệnh rất phổ biến ở Mỹ, các nước châu Âu và các nước phát triển, chiếm một tỉ lệ lớn các trường hợp (TH) nhập viện gây tàn tật cũng như tử vong chủ yếu ở lứa tuổi trung niên và người già [5].
Vai trò của viêm trong BMV đã được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu gần đây và Protein phản ứng C (CRP) đã được đánh giá là một "chỉ điểm vàng" của quá trình viêm liên quan đến bệnh mạch vành. Sự gia tăng của Protein phản ứng C có ý nghĩa tiên đoán và dự hậu bệnh mạch vành từ đó thái độ xử trí cũng phải có những thay đổi thích hợp [1],[2],[7].
(Ảnh minh họa nguồn internet)Nhóm bệnh: có 96 bệnh nhân (BN): là những BN cóï bằng chứng xơ vữa động mạch qua kết quả chụp mạch vành có tổn thương gây hẹp hoặc tắc tối thiểu một vị trí của ĐMV và loại trừ những BN bị đau thắt ngực do co thắt. Hoặc không chụp mạch vành nhưng có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim theo tiêu chuẩn của TCYTTG.
Nhóm chứng: có 50 người cũng tuân theo các tiêu chuẩn loại trừ như trong nhóm bệnh. Không có BMV được chứng minh bởi chụp mạch vành bình thường, nghĩa là không có vôi hóa và không có hình ảnh hẹp hoặc tắc ĐMV.
Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị BMV nhưng có nhiễm trùng cấp và mạn tính phát hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng, sốt do các nguyên nhân, đang điều trị thuốc suy giảm miễn dịch, đã biết hay nghi ngờ một bệnh ung thư, suy tim sung huyết, bệnh van tim, phì đại thất trái trên siêu âm, suy thận, chấn thương hoặc tai biến mạch máu não dưới 3 tháng, các bệnh kèm theo như viêm khớp, viêm đa khớp, bệnh hệ thống cũng được xem là tiêu chuẩn loại trừ. Các mẫu huyết thanh có CRP >50mg/L, VS giờ đầu >50mm cũng loại trừ do nghi ngờ có bệnh nhiễm trùng kín đáo không phát hiện được khi khám lâm sàng.
2. Phương pháp nghiên cứuPhương pháp nghiên cứu bệnh chứng, mỗi BN được khảo sát theo phiếu nghiên cứu, tất cả các dữ liệu được ghi chép vào phiếu nghiên cứu.
Có 4 phương pháp chính:
2.1. Phương pháp khám lâm sàngGồm có hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ để chọn lựa đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn đã quy định. Đánh giá các yếu tố nguy cơ [5].
c: tiêu chuẩn của American Heart Association (AHA) 1999. : theo tiêu chuẩn của TCYTTG 1994.Tăng huyết áp: chẩn đoán THA dựa vào JNC VII (Joint National Committee) 2003.
Đánh giá tình trạng béo phì: dựa vào BMI và tỉ lệ VB/VM theo TCYTTG dành cho châu Á. : theo tiêu chuẩn của TCYTTG, đơn vị gói/năm. Đái tháo đường: tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG. Hoạt động thể lực: dựa vào tiêu chí của TCYTTG. 2.2. Phương pháp thăm dò chức nănggồm có điện tim, siêu âm tim, trắc nghiệm gắng sức, chụp ĐMV, chụp X quang phổi, siêu âm tim màu để chọn đối tượng có bệnh lý mạch vành thực sự.
Đánh giá tiên lượng của BMV theo Killip (Hoa kỳ) năm 1967[5].
2.3. Phương pháp xét nghiệm la bôĐịnh lượng CRP: theo phương pháp miễn dịch đo độ đục của TinaQuant CRP với kít thử của hãng Boehringer Manheim (Đức). Các xét nghiệm khác: định lượng men tim, IgA, IgG, IgM, BC, VS, bilan lipit, đường máu, ure, creatinin máu.
Các xét nghiệm được lấy máu đảm bảo đúng quy trình kĩ thuật và vô trùng, các thủ thuật thăm dò được tiến hành và phân tích tại các trung tâm chuyên khoa đáng tin cậy về độ chính xác của Bệnh viện Trung ương Huế.
2.4. Phương pháp xử lí số liệuTheo phương pháp thống kê Y học, ứng dụng phần mềm SPSS 11.5, Excel 2000 và Epi Info 6.0
Đặc điểm chung| Đặc điểm | Nhóm bệnh | Nhóm chứng | p |
| Tuổi trung bình | 64,15 ± 10,74 | 57,66 ±8,82 | p>0,05 |
| Tuổi > 60 tuổi | n=67 (69,8%) | n=25 (50%) | |
| Giới (nam/nữ) | 74/22 (3/1) | 36/14 (2,5/1) | p>0,05 |
| BMI | 22,10 ± 2,66 | 22,84±2,69 | p>0,05 |
| Vòng bụng | 78,61 ± 6,77 | 81,16 ±8,12 | p<0,05 |
| Vòng mông | 87,28 ± 5,14 | 91,14 ±6,38 | p<0,05 |
| VB/VM | 0,90 ± 0,06 | 0,89 ±0.05 | p>0,05 |
| Yếu tố nguy cơ | Bệnh (%) | Chứng (%) | X2 | p | |
| Rối loạn lipit máu | CT>5,2 mmol/l | 56,3 | 66,0 | 0.89 | >0,05 |
| TG>1,7 mmol/l | 38,9 | 42,0 | |||
| HDL<1 mmol/l | 52,1 | 44,0 | |||
| LDL>2,6mmol/l | 75,0 | 70,0 | |||
| CT/HDL>4,5 | 76,0 | 66,0 | |||
| Béo phì | Bình thường | 63,5 | 64,0 | 0.13 | >0,05 |
| Nguy cơ | 20,8 | 16,0 | |||
| Độ I | 15,7 | 20,0 | |||
| THA | Bình thường | 62,5 | 74 | 12.1 | <0,01 |
| THA | 37,5 | 26 | |||
| Hút thuốc | Không hút | 68,7 | 68 | 0.01 | >0,05 |
| Có hút thuốc lá | 30,0 | 16,0 | |||
| Đái tháo đường | Bình thường | 82,3 | 96,0 | 5.46 | <0,01 |
| Đái tháo đường | 17,7 | 4,0 | |||
| Ít hoạt động | Có | 77,0 | 80,0 | 1.26 | >0,05 |
| Không | 23,0 | 20,0 | |||
| Yếu tố viêm khác | Nhóm bệnh | Nhóm chứng | p |
| Bạch cầu (mm³) | 8431 ± 2736 | 6909 ± 1194 | <0,05 |
| VS (Hệ số K) | 20,48 ± 8,4 2 | 17,01 ± 6,64 | <0,01 |
| IgA (g/L) | 2,90 ± 1,09 | 2,82 ± 1,32 | >0,05 |
| IgG (g/L) | 13,16 ± 2,02 | 13,39 ± 1,99 | >0,05 |
| IgM (g/L) | 2,43 ± 1,04 | 2,19 ± 1,00 | >0,05 |
| Số tổn thương | 1 nhánh | 2 nhánh | 3 nhánh | X2 | p |
| Theo chụp mạch | 41,1% | 25,7% | 34,5% | 3.98 | <0,05 |
4.2. Phân bố vị trí động mạch bị tổn thương
| Vị trí | LTT | ĐM mũ | ĐMV phải | Thân chung |
| n=72 | 61 | 25 | 40 | 5 |
| Tỉ lệ (%) | 84,7 | 34,7 | 55,6 | 6,94 |
4.3. Phân bố mức độ tổn thương theo chỉ số Gensini
| Điểm | n=72 | Tỉ lệ (%) | X2 | p |
| < 10 | 20 | 27,8 | 36.56 | < 0.001 |
| 10 29 | 22 | 30,6 | ||
| 30 49 | 19 | 26,4 | ||
| 50 69 | 2 | 2,8 | ||
| 70 89 | 3 | 4,2 | ||
| > 90 | 6 | 8,2 | ||
| Tổng | 72 | 100 |
4.4. So sánh CRP vào viện và ra viện của nhóm bệnh
|
| Nhóm |
| SD | t | p |
| CRP vào | Bệnh | 11,34mg/L | 7.96 | 5. 69 | <0,001 |
| CRP ra | Bệnh | 7,16mg/L | 3.33 |
| SD | t | p | |||
| CRP vào | Bệnh | 11,34mg/L | 7.96 | 5.92 | < 0,001 |
| Chứng | 4,51mg/L | 2.35 | |||
| CRP ra | Bệnh | 7,16mg/L | 3.33 | 5.47 | < 0,001 |
| Chứng | 4,38mg/L | 1.87 |
Phân bố CPR giữa các nhóm tuổi: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
:nữ có CRP cao hơn nam giới, có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
| CRP | Nhóm | n | SD | F | p | |
| CRP vào viện | NMCT | 42 | 14,97mg/L | 9,44 | 11,85 | <0,001 |
| ĐTNKÔĐ | 36 | 9,99mg/L | 5,21 | |||
| ĐTNÔĐ | 18 | 5,56mg/L | 3,37 | |||
| CRP ra viện | NMCT | 42 | 7,25mg/L | 3,91 | 4,27 | <0,05 |
| ĐTNKÔĐ | 36 | 7,98mg/L | 2,87 | |||
| ĐTNÔĐ | 18 | 5,28mg/L | 1,65 |
Tỉ suất chênh khi chưa điều chỉnh và khi điều chỉnh theo các yếu tố nguy cơ tim mạch giữa hai nhóm
| OR chưa điều chỉnh | OR điều chỉnh | p | |
| Tứ phân vị 1/4 | 3.30 | 2.65 | < 0,05 |
| Trung vị | 4.32 | 3.10 | < 0.001 |
| Tứ phân vị 3/4 | 9.00 | 5.70 | < 0,001 |
Tỉ suất chênh OR của yếu tố nguy cơ CRP đối với BMV khi chưa điều chỉnh ở tứ phân vị 3/4 là OR: 9.00, p<0,001 và tứ phân vị 1/4 là OR: 3.30, p<0,05. So sánh tứ phân vị 1 và tứ phân vị 3 cho thấy nồng độ càng cao thì nguy cơ càng lớn OR[3.309.00], 95% CI, (p<0,001). Nghĩa là những BN có CRP tăng thì nguy cơ các biến cố tim mạch cao gấp 2.7 lần.
Tỉ suất chênh OR của yếu tố nguy cơ CRP đối với BMV khi đã điều chỉnh theo tuổi, giới, tăng huyết áp và đái tháo đường. So sánh tứ phân vị 1 và tứ phân vị 3 cho thấy nồng độ càng cao thì nguy cơ càng lớn OR[2.655.70],95% CI, (p<0,001). Nghĩa là nếu tăng CRP kết hợp thêm các YTNC kinh điển thì nguy cơ các biến cố tim mạch cao gấp 2.15 lần.
6. Khảo sát mối tương quan6.1. Giữa CRP với chỉ số Gensini:có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa phản ứng viêm và độ trầm trọng của tổn thương mạch vành với r= 0.256, phương trình y = 0.222x + 14.560 (p <0,05).
:CPR vào viện tương quan thuận mức độ vừa với CK khi vào viện với r =0.36
6.3. Giữa CRP với yếu tố nguy cơ tim mạch: có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa CPR với HA trung bình r= 0.226, CRP với cholesterol toàn phần r=0.242 và CRP với glucose máu r=0.255.
: có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa CRP với tốc độ lắng hồng cầu r=0,286 và tương quan nghịch mức độ vừa với IgG r= 0,255.
7. Khảo sát diễn tiến BMV theo Killip
Qua đánh giá theo phân độ của Killip ở 42 BN NMCT, chúng tôi nhận thấy Killip I và II chiếm tỉ lệ cao nhất, nồng độ trung bình của CRP tăng dần theo độ nặng của Killip. Điều đó chứng tỏ CRP có giá trị để theo dõi và đánh giá tiên lư
IV. BÀN LUẬNQua các kết quả thu được trong nghiên cứu và so sánh với y văn, chúng tôi có một số nhận xét và bàn luận như sau:
1. Đặc điểm chungTuổi:tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 64,15±10,74 không khác biệt so với nhóm chứng 57,66±8,82 với p>0,05. Trong đó, tuổi từ 6069 là nhóm tuổi có số BN nhiều nhất. Không có sự tương quan giữa CRP với tuổi.
Giới: kết quả của chúng tôi, nam chiếm ưu thế với tỉ lệ nam/nữ 3/1. Không có sự tương quan giữa CRP với giới (p>0,05). Y văn cho thấy CRP không đặc hiệu cho giới, trong nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ những phụ nữ mới có bệnh lí tim mạch có giá trị trung vị của CRP cao hơn nam giới Nhóm phụ nữ có CRP cao nhất 7,3mg/L có nguy cơ gấp 5 lần các biểu hiện bệnh lí mạch máu và nguy cơ gấp 7 lần NMCT, đột quỵ so với nhóm CRP thấp [11].
Khảo sát các yếu tố nguy cơ
Từ nghiên cứu Tim Framingham, các YTNC kinh điển như RLLP máu, THA, hút thuốc lá, béo phì, ... đã được khẳng định là yếu tố nguy cơ của BMV. Hội nghị Tim mạch châu Âu lần thứ XXI nhận thấy ít hoạt động thể lực, hút thuốc lá, RLLP máu có tần suất cao nhất trong các YTNC.
Rối loạn lipít máu:nhiều nghiên cứu đa quốc gia đều nhận thấy vai trò quan trọng của RLLP máu đối với BMV, các biện pháp can thiệp vào rối loạn lipít máu làm giảm tần suất và tử suất BMV. Các nghiên cứu cho rằng,
ì: béo phì khá phổ biến ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở nước ta. Tỉ lệ béo phì trong nghiên cứu là 17%. Trị trung bình của BMI là 22,10±2,66 không khác biệt giữa hai nhóm, tương đương với nghiên cứu BMI trong cộng đồng 21,9±3,6, Nguyễn Cửu Lợi là 22,03±2,82, cao hơn của Huỳnh Văn Minh 18,1±2,14. Phải chăng nguy cơ béo phì đang gia tăng ở nước ta. Theo Y văn có sự tương quan thuận giữa BMI với CT, giữa tỉ CT/HDL với đái tháo đường nhưng chúng tôi không thấy có sự tương quan.
Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) phối hợp với các YTNC khác tạo nên tác dụng hiệp đồng. Tỉ lệ THA trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 37,5%. Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa CRP với HA trung bình.
Hút thuốc lá: liên quan chặt chẽ với BMV, làm tăng nguy cơ BMV gấp hai lần và cai thuốc làm giảm nguy cơ sau 2 năm. Một vài nghiên cứu cho rằng CRP, IL6 và sICAM1 tăng hơn ở những người hút thuốc lá. MRFIT nhận thấy có sự gia tăng gấp 3 lần tử vong tim mạch ở nhóm nam giới khoẻ mạnh (mới bắt đầu hút thuốc) có CRP cao nhất. Nghiên cứu sức khoẻ thầy thuốc cho thấy tỉ lệ mới mắc NMCT cao hơn ở nhóm có CRP tăng cao bất kể có tiền sử hút thuốc hay không. Chúng tôi không thấy có sự tương quan giữa CRP với hút thuốc lá[10].
Đái tháo đường: ngày càng gia tăng ở nước ta. Ở Hà Nội, năm 1990 tỉ lệ ĐTĐ là 1,2% đã tăng lên 4,5% năm 2003. Chúng tôi nhận thấy, có sự tương quan thuận chặt chẽ giữa CRP khi ra viện với glucose máu. Y văn cho thấy, ở người khỏe mạnh có tuổi cao, BMI cao, đường máu cao có liên quan với CRP. Ở BN ĐTĐ, nồng độ CRP >2,8mg/L làm gia tăng gấp đôi tỉ lệ tử vong tim mạch sau khi đã hiệu chỉnh theo tuổi, giới và tình trạng dung nạp glucose.
: là một YTNC ngang tầm với THA, RLLP máu và hút thuốc lá. Hội nghị Tim mạch học châu Âu lần thứ XXI nhận thấy một tỉ lệ lớn các TH bệnh tim mạch ở châu Âu hiện nay là do lối sống ít hoạt động thể lực [4]. Kết quả chúng tôi cho thấy ít hoạt động thể lực chiếm 23% ở nhóm bệnh, thấp hơn kết quả một số nghiên cứu. Có thể giải thích do khác nhau về cách đánh giá mức độ hoạt động thể lực.
3. Vai trò của CRP trong bệnhmạch vành
3.1. Bằng chứng về tăng CRP trong BMV: đã được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu lớn đa trung tâm. CRP tăng là yếu tố tiên đoán cho NMCT, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên và đột tử. CRP là yếu tố dự báo nguy cơ về sau ở những BN ĐTNKÔĐ, ĐTNÔĐ, NMCT, những BN trải qua các thủ thuật tái tưới máu như cầu nối, nong mạch vành, đặt stent, ... [3], [9]. CRP tăng còn dự báo gia tăng các biến cố mạch vành trong tương lai ở người không hề có BMV [7], [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, CRP tăng cao có ý nghĩa trong nhóm bệnh so với nhóm chứng. Nồng độ trung bình CRP vào viện của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (11,34mg/L ± 7,96 so với 4,51mg/L ± 2,35, p<0,001). Cả CRP khi ra viện cũng cho kết quả tương tự (7,16mg/L ±3.33 so với 4,38mg/L ±1.87, p<0,001). Kết quả này cho thấy sự hiện diện của phản ứng viêm ở nhóm BN có BMV là rất rõ rệt. Đặc biệt khi so sánh với các phân nhóm cho thấy: nhóm NMCT có trị trung bình là (14,97mg/L±9,44), nhóm ĐTNKÔĐ (9,99mg/L±5,21) và nhóm ĐTNÔĐ (5,56mg/L±3,37), so với chứng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.
3.2. CRP và mức độ tổn thương ĐMV:kết quả của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ tổn thương ĐMV theo chỉ số Gensini (p<0,001). Đồng thời có sự tương quan thuận khá chặt chẽ giữa chỉ số Gensini với CRP khi ra viện (p<0,05).
:có sự tương quan thuận giữa CRP với IgG nhưng không có sự tương quan với IgA và IgM. Trị trung bình của VS có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa các phân nhóm BMV và so với nhóm chứng (p<0,001). Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa CRP với VS, (p<0,01).
Trị trung bình của BC có sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng và khi so sánh với các phân nhóm, BC tăng cao ở nhóm NMCT, tăng nhẹ hoặc bình thường ở nhóm ĐTNKÔĐ và ĐTNÔĐ (p<0,05). Nhưng không có sự tương quan giữa CRP với BC, (p>0,05).
3.4. Tiên lượng ở BN NMCT:năm 1967, Killip và Kimball nhận thấy tỉ lệ tử vong BMV gia tăng theo mức độ suy tim và đề xuất phân độ Killip để tiên lượng NMCT [5]. Nghiên cứu của chúng tôi có Killip I chiếm 28,6%, Killip II chiếm 47,6%, Killip IV khá cao 14,3%. So sánh với trị trung bình của CRP thì thấy CRP tăng theo mức độ Killip có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Chứng tỏ CRP có giá trị tiên lượng ở BN NMCT. Điều này cũng được Anzai, Ueda khẳng định CRP càng cao thì nguy cơ NMCT có các biến chứng nặng càng nhiều[8].
Qua nghiên cứu này chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Nồng độ CRP huyết thanh ở nhóm có bệnh ĐMV (11,34mg/L±7,96) cao hơn hẳn so với nhóm chứng (4,51mg/L± 2,35) với p<0,001. Nồng độ này cao nhất ở nhóm nhồi máu cơ tim (14,97mg/L±9,44), rồi đến đau thắt ngực không ổn định (9,99mg/L±5,21) và đau thắt ngực ổn định (5,56mg/L±3,37) so với chứng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Tỉ suất chênh OR chưa điều chỉnh ở tứ phân vị 3 là 9.0, so với tứ phân vị 1 là 3.3, 95% CI, p<0,001. OR điều chỉnh theo các yếu tố nguy cơ là 5.70, so với tứ phân vị 1 là 2.65, 95% CI, p<0,001. Nghĩa là những BN có CRP càng tăng thì nguy cơ các biến cố tim mạch càng cao.
2. Có sự tương quan thuận khá chặt chẽ giữa CRP với mức độ tổn thương ĐMV như: chỉ số Gensini, men tim khi vào viện. Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa CRP với các yếu tố viêm như: VS, IgG. Nhưng không có sự tương quan với IgA, IgM, bạch cầu.
Có sự tương quan thuận giữa CRP với cholesterol, đường máu, huyết áp trung bình. Không có sự tương quan giữa CRP với tuổi, giới, BMI, tỉ VB/VM, hút thuốc lá.
Nồng độ trung bình của CRP tăng dần theo độ nặng của Killip. Chứng tỏ CRP có giá trị tiên đoán và dự hậu ở BN nhồi máu cơ tim nặng và có biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Nguyễn Thị Ngọc Dung (2000), "Nhiễm trùng trong xơ vữa động mạch và bệnh ĐMV", Thời sự tim mạch học; số 25, tr. 58.
2. Đặng Vạn Phước (2004), "Vai trò của các yếu tố viêm trong bệnh sinh của quá trình xơ vữa động mạch", Báo cáo tại Hội nghị chuyên gia toàn quốc lần thứ II. Chuyên đề về các yếu tố viêm và xơ vữa mạch máu.
3. Phạm Nguyễn Vinh (2004), "CRP và các dấu chứng viêm khác trong bệnh ĐMV", Báo cáo tại Hội nghị chuyên gia toàn quốc lần thứ II. Chuyên đề về các yếu tố viêm và xơ vữa mạch máu.
4. Laboratoire Servier Việt Nam (2000), Thông tin Hội nghị Tim mạch học châu Âu lần thứ XXI (1999), tr.18.
5. Biasucci LM, Liuzzo G, Angiolillo DJ and al (2000), "Inflammation and acute coronary syndromes ", Herz, 25(2), pp.10812.
6. Crawford MH (2003), Current Diagnosis and Treatment in Cardiology, Lange Medical Books, pp.7778.
7. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM and al (2004), "C reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease", N Engl J Med, 350(14), pp.138797.
8. Patel VB, Robbins MA, Topol EJ (2001), "C reactive protein: A 'golden marker' for inflammation and coronary artery disease", Cleveland Clin J Med, 68(6) , pp.52134.
9. Pepys MB, Hirschfield GM (2003), "C reactive protein: a critical update", J Clin Invest., 111(12), pp 180512.
10. Ridker PM and al (1998), "C reactive protein and risks of future myocardial infarction and thrombotic stroke", Eur Heart J, pp.13.
11. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE and al (2000), "Creactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women", N Engl J Med, 342, pp.836843.
Bs. Lê Thị Bích Thuận
PGS.TS Huỳnh Văn Minh
Bộ Môn Nội Đại học Y Khoa Huế
