| Tóm tắt “Cơn bão giáp” thường xảy ra ở bệnh nhân có nhiễm độc giáp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Chúng tôi muốn thông báo một trường hợp cơn bão giáp xảy ra sau một tai nạn xe máy làm chấn thương trực tiếp vào tuyến giáp bình giáp. Đặc điểm của tổn thương này là bệnh tiến triển rất nhanh, trên cơ sở của một bướu giáp bình giáp, không có đặc điểm bệnh lý trong tiền sử. Vấn đề là ở chỗ làm thế nào để nhận biết và hướng tới chẩn đoán một nhiễm độc giáp khi có chấn thương trực tiếp vào vùng cổ. Về điều trị cơn bão giáp cũng giống như do các nguyên nhân khác nhưng không cần phải điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp lâu dài.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khái niệm nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) là một thuật ngữ để phản ánh những biểu hiện lâm sàng và sinh hoá của bệnh lý tuyến giáp. Hậu quả của sự dư thừa thái quá lượng hormon tuyến giáp trong tuần hoàn. Cơn bão giáp (thyroid storm hay thyrotoxic crisis) là một tình trạng cấp tính của nhiễm độc giáp. Nó xảy ra khi nhiễm độc giáp không được điều trị hay điều trị không đúng. Đây là một cấp cứu nội khoa, nếu không được điều trị kịp thời tỉ lệ tử vong có thể đến trên 50% []. Có nhiều nguyên nhân khác nhau có thể gây ra nhiễm độc giáp và cơn bão giáp. Phổ biến nhất là do bệnh lý tự miễn dịch, điển hình là Basedow, bướu đa nhân độc hoặc đơn nhân độc, viêm giáp, ... Nhiễm độc giáp và cơn bão giáp do chấn thương trực tiếp vào tuyến giáp là một nguyên nhân rất hiếm gặp. Theo Ramirez J.I từ năm 1966 tới năm 2004 mới chỉ có 7 trường hợp được thông báo trên y văn [4]. Sau đây chúng tôi xin giới thiệu 1 trường hợp nhiễm độc giáp, có cơn bão giáp điển hình xảy ra sau một tai nạn trực tiếp vào tuyến giáp. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đóng góp một số kinh nghiệm vào quá trình chẩn đoán và xử trí thể loại bệnh hiếm gặp này. .jpg) BỆNH ÁN Họ tên bệnh nhân: Nguyễn thị Ánh T. 31 tuổi Nghề nghiệp: văn thư Địa chỉ: Ngõ 699 Trương định, Giáp bát, Hà nội Bệnh sử: Bệnh nhân bị tai nạn xe máy lúc 19h30 phút ngày 17 tháng 5 năm 2005, được đưa đến Bệnh viện Thanh Nhàn rồi sau đó là Bệnh viện Việt Đức. Qua theo dõi không thấy tổn thương gì ở vùng đầu, mặt, bụng và tứ chi. Bệnh nhân được tiếp tục chuyển đến Bệnh viện Nội Tiết Trung ương vào ngày 18 tháng 5 năm 2005. Lý do chuyển viện: Trên hình chụp cắt lớp và siêu âm thấy có tổn thương tại tuyến giáp. Tình trạng lúc vào Bệnh viện Nội Tiết: Người bệnh tỉnh táo, không nôn, không sốt, không đau bụng, chỉ đau ở vùng cổ trước, đại tiểu tiện bình thường, khám thấy vùng cổ bên trái bị tím nhẹ, sờ thấy hơi nề. Các bộ phận khác không có gì đặc biệt. · Kết quả xét nghiệm máu lúc đến viện (ngày 17 tháng 5 năm 2005): o Hồng cầu: 4 triệu 3 o Bạch cầu: 6600 o Đường huyết: 3,9mmol/l o Ure: 4,2mmol/l o T3: 4,8nmol/l o FT4: 26,6pmol/l o TSH< 0,03 · Điện tâm đồ: Nhịp xoang tần số: 74lần/phút, trục trung gian. · Siêu âm tuyến giáp (Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện Nội Tiết): o Thuỳ phải: Nhu mô âm vang đều o Thuỳ trái và eo tuyến âm vang không đều, gần cực dưới bắt đầu từ thành trước có vùng giảm âm không rõ ranh giới. Hình 2 đường vỡ thuỳ trái, gây máu tụ trong máng cảnh trái, đè ép vào tổ chức xung quanh, kích thước khối máu tụ 16 x 20 x 52mm. o Chẩn đoán siêu âm: Nghĩ nhiều đến hình ảnh của tổn thương vỡ thuỳ trái tuyến giáp, gây máu tụ máng cảnh trái. · Chụp cắt lớp vi tính (Bệnh viện Việt Đức): vùng cổ, lớp cắt 3 và 5mm trước tiêm và sau tiêm thuốc cản quang thấy: o Thuỳ phải tuyến giáp nhu mô kích thước bình thường o Eo tuyến giáp dày nhẹ, nhu mô đều o Thuỳ trái to hơn bình thường, tỉ trọng không đồng nhất với những vùng và những đường giảm tỉ trọng chạy ra đến bờ tuyến ngấm ít thuốc cản quang sau tiêm, nhu mô lành tuyến giáp còn lại rất ít, đẩy khí quản lệch nhẹ sang phải, có hình ảnh tụ dịch đặc xung quanh cực dưới thuỳ giáp trái. o Chẩn đoán chụp cắt lớp: Hình ảnh đụng dập và vỡ thuỳ trái tuyến giáp Diễn biến quá trình điều trị: Bệnh nhân được cho vào nằm theo dõi và điều trị từ ngày 18 tháng 5 năm 2005. Thuốc dùng: giảm đau, an thần, kháng sinh, giảm phù nề. Ngày 21 tháng 5 bệnh nhân xuất hiện: sốt cao từ 38 400C, không có cơn rét run. Tình trạng tâm thần bất ổn, có những lúc trong trạng thái kích thích. Đau họng, đau tức vùng cổ phía trước bên trái. Các triệu chứng khác dần xuất hiện như đại tiện phân lỏng 68 lần/ngày. Nhịp tim tăng lên nhanh chóng, nhưng nhịp vẫn đều. Điện tim: nhịp xoang, tần số: 120 140 lần/phút, huyết áp 90/60mmHg Xét nghiệm máu: · Hồng cầu: 4 200 000 · Bạch cầu: 4 600 · Điện giải đồ: Na+ 133 mmol/l K+ 3,43mmol/l. Hormon giáp tăng nhanh đột ngột · T3 5,3nmol/l · FT4 > 100pmol/l · TSH<0,03mU/l Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang tần số 130 chu kỳ/phút. Trục trung gian Xquang: chụp phổi bình thường Chẩn đoán: Cơn bão giáp sau chấn thương tuyến giáp Điều trị cấp cứu:
Truyền dịch: Dung dịch Ringer lactat
PTU 50mg x 10 viên/ngày
Concor 5mmg 1 viên/ngày
Dung dịch Lugol 1%: 6ml/ngày
Depersolon 30mg 2 ống/ngày.
Seduxen 10mg 2 ống/ngày
Canxi sandoz 1g 2 viên/ngày
Hạ sốt bằng Paracetamol
Ngày 22 tháng5: Hết sốt, đỡ kích thích, đại tiện giảm: 5lần/ngày, nhịp tim 95lần/phút, huyết áp 90/60mmHg. Tiếp tục được điều trị như trên.
Ngày 24 tháng 5: tỉnh táo, đỡ mệt, không còn trong tình trạng kích thích, không sốt, nhiệt độ 3701, hết đại tiện phân lỏng, đau tức vùng cổ. Tiếp tục được điều trị như trên nhưng Presnisolon, thuốc an thần chuyển sang bằng đường uống. Xét nghiệm máu:
Ngày 24 tháng5:
T3: 3,8 nmol/l FT4: 81,9 pmol/l TSH: <0,03mU/l
Anti TPO: 12,1 IU/ml Anti Tg: 24,8IU/ml
Ngày 27 tháng 5:
T3: 3,4 nmol/l FT4: 40,2 pmol/ TSH: <0,03 mU/l Điện tâm đồ: Nhịp xoang tần số 96 chu kỳ/phút, trục trung gian
Ngày 30 tháng 5: hết mệt, không sốt, đại tiện bình thường, ngủ tốt, hết đau vùng cổ
Xét nghiệm: T3: 3,0nmol/l, TF4: 28,5pmol/l, TSH:<0,03
Siêu âm tuyến giáp: thuỳ phải độ âm tương đối đều, thuỳ trái có khối không đều, tăng âm, ranh giới rõ. Bệnh nhân ra viện vào ngày 03 tháng 6, tiếp tục uống thuốc theo đơn với thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
• Khám lại ngày 5 tháng7: Người bệnh đến khám sau khi bỏ uống thuốc 01 tuần, cảm thấy khoẻ mạnh bình thường, ăn ngủ được, không đau, không sốt, đi làm bình thường
Xét nghiệm máu:
T3: 1,7nmol/l, FT4: 13,6pmol/l, TSH: 1,3mU/l.
Anti TPO: 20,5 IU/ml, Anti Tg: 30,0 IU/ml
Điện tâm đồ: nhịp xoang tần số 76 chu kỳ/phút, trục trung gian
Siêu âm tuyến giáp: Mật độ âm tương đối đều trên 2 thuỳ tuyến giáp
• Khám lại lần 2 ngày 5 tháng 8 năm 2005: Không dùng thuốc sau hơn 1 tháng, khoẻ mạnh bình thường
Xét nghiệm:
T3: 1,7 nmol/l FT4: 17,4pmol/l TSH: 1,2mU/l
AntiTPO: 20,7 UI/ml AntiTg: 40,8 UI/ml
Độ tập trung iod trong giới hạn bình thường, 2h= 10%, 24h= 31%.
Điện tâm đồ: nhịp xoang tần số 71 chu kỳ/phút, trục trung gian
Siêu âm tuyến giáp: thuỳ phải độ âm đều, thuỳ trái độ âm tương đối đều, không có tổn thương khu trú. .jpg) Hình siêu âm ngày tai nạn Hình sau 02 tháng
(Thuỳ trái BV Việt Đức) (Thuỳ trái BV Nội tiết) BÀN LUẬN
1. Về chẩn đoán
1.1. Chẩn đoán xác định
"Cơn nhiễm độc giáp cấp" là tình trạng lượng hormon tuyến giáp lưu hành trong tuần hoàn tăng lên cao, đột ngột so với mức bình thường. Hậu quả của việc tăng hormon này đã gây ra các rối loạn của các quá trình chuyển hoá. Những rối loạn này gây ra những tác động lên hệ thống thần kinh, nội tiết khác, đặc biệt là hệ thống tim mạch đặc biệt nguy hiểm là "những cơn rối loạn vận mạch". Những cơn rối loạn vận mạch này luôn thay đổi với một tốc độ nhanh, rất khó tiên lượng. Vì thế mới có tên gọi “ Cơn bão giáp trạng”.
• Trên lâm sàng nhiễm độc giáp thường biểu hiện qua những triệu chứng và các dấu hiệu sau[1,2,3,5]: | Triệu chứng | Dấu hiệu | | Sợ nóng | Bướu cổ, có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục | | Nhiều mồ hôi | Tăng vận động | | Kích thích | Tăng phản xạ | | Ỉa chảy | Mạch nhanh | | Ăn nhiều | Co mi mắt | | Hồi hộp | Mất đồng vận nhãn | | Yếu cơ | Bệnh lồi mắt | | Giảm cân | Bệnh về da | | | Bong móng | | | Da mượt mà | | | Run tay | | | Bàn tay nóng ẩm | | | Vú to nam giới | | | Yếu cơ đầu chi | * Cận lâm sàng: Ngoài những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng trên việc chẩn đoán nhiễm độc giáp, chủ yếu được xác định bằng các dấu hiệu cận lâm sàng. + TSH là xét nghiệm đầu tiên rất có giá trị trong chẩn đoán. Đây là chỉ số có giá trị để đánh giá sự điều hoà của trục Yên Giáp. Chỉ cần tăng một lượng nhỏ hormon tuyến giáp trong máu cũng đã có tác dụng ức chế nồng độ TSH lưu hành trong máu [2]. TSH giảm, đã gián tiếp phản ánh có hiện tượng tăng lên của các hormon giáp trạng. Các chỉ số FT4, T3 trong máu đã được làm để chứng minh nhận xét này. Trong các trường hợp nhiễm độc giáp, cơn bão giáp xảy ra trong giai đoạn bắt đầu sử dụng thuốc hoặc ngừng thuốc không đúng. Cũng có nhiều trường hợp cơn nhiễm độc giáp cấp xảy ra ở người bệnh bị mắc bệnh Basedow nhưng không được phát hiện, vì những lý do khác buộc phải phẫu thuật (ví dụ như viêm ruột thừa chẳng hạn, ...), hoặc họ bị nhiễm trùng, chấn thương, gây mê, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, và nhiều nguyên nhân khác. Biểu hiện lâm sàng bằng sốt cao, mạch nhanh kịch phát, kích thích vật vã, thậm chí hoang tưởng tâm thần, hay hôn mê [2,3,4,5]. Cơn bão giáp ngày nay ít xảy ra đối với những truờng hợp phẫu thuật Basedow do có phương tiện thăm dò hiện đại, chuẩn bị trước mổ kỹ càng [5]. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi vào viện sau một tai nạn xe máy. Việc chẩn đoán tổn thương đã có định hướng vào tuyến giáp. Nhưng những dấu hiệu lâm sàng chưa thấy biểu hiện của một trường hợp nhiễm độc giáp. Các hormon tuyến giáp đã được định luợng nhưng nồng độ còn ở giới hạn trên của bình thường (ngày 17 thang 5 năm 2005, xét nghiệm hormon về tuyến giáp (T3: 4,8nmol/l, FT4: 26,6pmol/l, TSH< 0,03). Như vậy chỉ có TSH<0,03mU/l) Do có tiền sử chấn thương vào vùng cổ, khi thăm dò siêu âm có thấy tổn thương ở tuyến giáp nên những nghi vấn về một nhiễm độc giáp do chấn thương vẫn được đặt ra và người bệnh được chỉ định theo dõi chặt chẽ. Tuy nhiên các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cũng như cận lâm sàng đều không rõ, vì vậy việc xử trí mới dừng ở mức độ theo dõi một trường hợp nhiễm độc tuyến giáp. Về điều trị chỉ cho người bệnh dùng các loại thuốc giảm đau, an thần. Sau 2 ngày người bệnh xuất hiện các triệu chứng sốt cao, mạch nhanh, tinh thần ở trong trạng thái kích thích.Xquang phổi bình thường, tốc độ máu lắng bình thường, số lượng bạch cầu không cao chứng tỏ không có ổ nhiễm trùng nào trong cơ thể để gây ra sốt, mạch nhanh. Mặc dù người bệnh bị chấn thương, nhưng theo dõi số lượng hồng cầu và hemoglobin vẫn hoàn toàn bình thường. Như vậy dấu hiệu mạch nhanh cũng không phải do mất máu do chấn thương. Kết hợp với tiền sử, các triệu chứng quan trọng có tính chất gợi ý như người bệnh đi đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, sốt cao, nhịp tim nhanh, có dấu hiệu tinh thần bị kích thích, chúng tôi đã cho xét nghiệm máu kiểm tra hormon giáp thì thấy có sự tăng nhanh, đột ngột; cụ thể kết quả xét nghiệm ngày 24 tháng 5 (tức là chỉ sau 2 ngày). T3 5,3nmol/lFT4 >100pmol/lTSH<0,03mU/l Trên cơ sở các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng, chúng tôi đã chẩn đoán xác định người bệnh có "Cơn nhiễm độc giáp cấp do chấn thương". Xử trí theo hướng này đã đem lại kết quả tốt cho người bệnh. Trong thực tế loại tổn thương này rất hiếm gặp.Trường hợp bệnh nhân của Ramirez J.I vào viện sau khi thắt cổ tự tử không thành. Dây thắt chèn vào vùng cổ thành một đường bầm tím. Tuy đã được hồi sức tích cực nhưng sau 03 ngày bệnh nhân vẫn trong tình trạng kích thích, sốt cao, nhịp tim nhanh. Người bệnh không có tiền sử về các bệnh tuyến giáp, TSH được làm từ máu lưu trữ cho thấy kết quả ở giới hạn bình thường. Nhưng khi xét nghiệm lại ở thời điểm hiện tại thấy hormon tuyến giáp cao còn TSH nhỏ hơn mức bình thường. Bệnh nhân này đã được điều trị theo cơn bão giáp trạng và tình trạng bệnh cũng tốt lên rất nhanh chóng[4]. 1.2.Chẩn đoán nguyên nhân Nguyên nhân của nhiễm độc giáp theo các tác giả [2,3] bao gồm như sau | Nguyên nhân | Bệnh sinh | Nhận xét | | Phổ biến Bệnh Basedow Bướu nhân độc + Đa nhân + Đơn nhân độc Viêm giáp Bán cấp Âm ỉ Sau đẻ Do thầy thuốc Hiếm gặp Nhiễm độc giáp sơ sinh Thyrotropin được tiết không đủ Iod ngoại sinh Rất hiếm gặp Ung thư tuyến giáp Ung thư rau, dạng nang sán, ung thư tinh hoàn bào thai Buồng trứng tuyến giáp | Sản xuất các kháng thể kích thích TG Tự chủ tuyến giáp Sự viêm nhiễm giải phóng ra T3&T4 Dùng thyroxin và T3 Kháng thể kích thích qua rau thai U tuyến yên Sự kháng của tuyến yên với T3 & T4 Tuyến giáp tăng tiết ở BN có u tự chủ U sản xuất ra gonadotropin kích thích Tuyến giáp U quái thai buồng trứng chứa tổ chức tuyến giáp | Nguyên nhân thường gặp nhất 10% các trường hợp cường giáp ở người trung tuổivà BN già (ít hơn 5%) < 5% các bướu nhân độc Độ tập trung Iod thấp ở TG Nguyên nhân hay gặp thứ 2 Xảy ra tạm thời ở trẻ sơ sinh có mẹ bị Basedow Iod ngoại lai bao gồm như thực phẩm, tảo bẹ, uống amiodaron, thuốc cản quang | Như vậy qua các nguyên nhân trên của nhiễm độc giáp mà các tác giả đã nêu ra không thấy nói đến nguyên nhân do chấn thương trực tiếp vào tuyến giáp. Như vậy đủ nói lên tính chất rất hiếm gặp của bệnh. Sự tồn tại của một bệnh tuyến giáp có từ trước ? Qua khai thác tiền sử chúng tôi thấy bệnh nhân không có bệnh lý tuyến giáp từ trước. Trước khi bị tai nạn bệnh nhân vẫn đi làm, hoạt động, sinh hoạt bình thường. Không có hồi hộp, không mất ngủ, không giảm cân, đại tiện bình thường. Kháng thể kháng giáp trong đó đặc biệt là Anti Peroxidase và Anti Thyroglobulin là những kháng thể có mặt ở trong bệnh tự miễn của tuyến giáp đặc biệt là bệnh Basedow và viêm giáp; nhưng ở bệnh nhân |
