Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ống động mạch
Bệnh ống động mạch (ÔĐM) là một bệnh tim bẩm sinh, chiếm tỉ lệ 5% 15% trong các bệnh tim bẩm sinh, đứng hàng thứ ba sau bệnh thông liên nhĩ và thông liên thất.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ống động mạch (ÔĐM) là một bệnh tim bẩm sinh, chiếm tỉ lệ 5% 15% trong các bệnh tim bẩm sinh, đứng hàng thứ ba sau bệnh thông liên nhĩ và thông liên thất.

M.Abbott (1936) thì tuổi thọ trung bình là 21,2 năm, sau tuổi 17 thì tuổi thọ trung bình chỉ là 25 năm (1/2 so với bình thường). Tỉ lệ tử vong phẫu thuật với bệnh nhân (BN) trên 15 tuổi này còn cao.

Nghiên cứu về giới hạn tuổi mổ, Scherf (1958) với BN trên 35 tuổi, có thể trạng tốt thì khuyên không nên mổ; Soulie (1978) sau 40 tuổi không nên mổ vì tai biến phẫu thuật khá cao.

Các yếu tố nguy cơ thường gặp trên BN ÔĐM lớn tuổi như cao áp phổi, phồng động mạch chủ phía ÔĐM, viêm nội tâm mạc, ÔĐM bị xơ vữa và canxi hoá.

Ở Việt Nam, đối với những BN trên 15 tuổi, qua nghiên cứu của một số tác giả và trên thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy: các biến chứng của bệnh (viêm nội tâm mạc, bệnh mạch máu phổi) hay gặp, trong quá trình mổ cũng gặp nhiều khó khăn do các biến đổi tại ÔĐM và ĐMC (xơ vữa, vôi hoá, viêm dính, giãn ĐMC, ...).

Từ đó chúng tôi đặt mục đích:

1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ống động mạch ở BN trên 15 tuổi có chỉ định mổ để góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, tiên lượng các yếu tố khó khăn trong điều trị phẫu thuật.

2.Đánh giá kết quả sớm của phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh ống động mạch các BN trên 15 tuổi, qua đó rút ra kinh nghiệm trong gây mê và điều trị phẫu thuật.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu:là 66 BN bị bệnh ÔĐM đơn thuần trên 15 tuổi, có chỉ định mổ và được điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nộitừ tháng 01/1995 đến tháng 08/2001.

2. Phương pháp nghiên cứu:nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu lâm sàng các BN ÔĐM đơn thuần trên 15 tuổi được điều trị phẫu thuật.

III. KẾT QUẢ VA BÀN LUẬN

1. Tuổi và giới:tuổi trung bình của các BN nghiên cứu là 22,8 ± 0,93. Tuổi lớn nhất là: 42.

2. Đặc điểm cận lâm sàng và lâm sàng 2.1Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng

				Số lượng	Tỉ lệ (%)
XQuang	Chỉ số Tim/Ngực (Gredel)		£ 50%	37	56,1
			51 55%	28	42,4
			> 55%	1	1,5
	Cung ĐMP phồng			41	62,1
	Phế trường		Bình thường	19	28,8
			Đậm	47	71,2
Điên tâm đồ	Bình thường			11	16,7
	Tăng gánh tâm trương thất trái			54	81,8
	Tăng gánh tâm thu thất phải			8	12,1
	Tăng gánh 2 thất			8	12,1
	Loạn nhịp			3	4,5
Siêu âm	Dãn nhĩ trái (LA)			31	47
	Dãn ĐMC (Ao)			19	28,8
	Dãn thất trái			53	80,3
	Dãn thất phải			14	21,2
	Chức năng tâm thu thất trái giảm			8	12,1
	ÔĐM	Dòng rối ĐMP		66	100
		Hình ảnh ÔĐM trực tiếp		24	36,4
		Hình ảnh vôi hoá		1	1,5
	Hình ảnh sùi thành ĐMP			4	6,1
	áp lực ĐMP tâm thu 3150mmHg			23	34,9
	áp lực ĐMP tâm thu 5170mmHg			11	16,7
	áp lực ĐMP tâm thu >70mmHg			3	4,5
Thông tim	Hìnhj			5	7,5

Xquang và điện tim: chỉ số tim ngực (T/N) >50% ( 29 BN/43,9%), cung ĐMP phồng 62,1%, phổi đậm 71,2%, giãn quai ĐMC, vôi hoá ÔĐM cho thấy hậu quả do sự tồn tại kéo dài của dòng shunt qua ÔĐM.

+ Các dấu hiệu tăng gánh tâm trương thất trái là 54 BN (81,3%), tăng gánh tâm thu thất phải 12,1%, cho thấy sự biến đổi về kích thước, chức năng của tim trên các BN ÔĐM lớn tuổi. Qua đó cho thấy ý nghĩa của phẫu thuật sớm cũng như điều trị trước mổ trên các BN này.

Siêu âm cho hình ảnh dòng chảy liên tục gần chạc ba của ĐMP của 66 BN (100%), tăng áp lực ĐMP tâm thu 70,3% thuộc phân độ IIa, IIb cùng với việc đo đường kính ÔĐM và đánh giá được tình trạng tổn thương của ống giúp cho chẩn đoán phân độ, tiên lượng mổ chính xác hơn.

2.2. Triệu chứng lâm sàng Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng
Khó thở	Khi gắng sức	47	71,2
	Thường xuyên	1	1,5
Ho ra máu		2	3
Nhiễm trùng hô hấp tái diễn		36	54,5
Giảm phát triển thể lực		42	63,6
Đau ngực		30	45,5
Viêm nội tâm mạc		3	4,5
Tiếng tim	Tiếng thổi liên tục	59	89,4
	Tiếng thổi tâm thu	7	10,6
Gan to, tĩnh mạch cổ nổi		3	4,5
Mạch Corrigan		18	27,3
Chênh áp tâm thu tâm trương >50 mmHg		24	36,4
Tím chi dưới		0	0
Nói khàn		1	1,5

Các triệu chứng có tỉ lệ cao trên BN ÔĐM lớn tuổi là nhiễm trùng hô hấp, khó thở, đau ngực, giảm phát triển thể lực và tiếng thổi liên tục.

Trường hợp có viêm nội mạc nhiễm khuẩn khu trú ở ÔĐM làm thoái hoá thành ống nên rất dễ rách ống trong khi phẫu tích ÔĐM. Khi quá trình viêm làm tổn thương các van tim, lâu dài sẽ dẫn đến tử vong cho nên chỉ định phẫu thuật đối với các BN này là bắt buộc. Với sự phát triển của kháng sinh đã làm giảm tỉ lệ mắc bệnh còn khoảng 7 10%, tuy nhiên tỉ lệ tử vong nếu không phẫu thuật vẫn là 14%. Các nghiên cứu khuyến cáo nên mổ sau điều trị từ 46 tuần, đôi khi BN không đáp ứng kháng sinh vẫn có chỉ định phẫu thuật mặc dù có nhiều tai biến.

3. Liên quan giữa đường kính ÔĐM và áp lực ĐMP tâm thu(PAPs)

Biểu đồ 1. Liên quan giữa đường kính ÔĐM và áp lực ĐMP tâm thu(PAPs)

Với C²tt = 8,64; C05=5,99; p<0,05 chứng tỏ có mối liên quan giữa tăng áp lực ĐMP tâm thu (PAPs) mức độ trung bình và nặng với đường kính ÔĐM. Vì vậy, xác định các yếu tố này giúp ích cho tiên lượng mức độ tiến triển của bệnh, chỉ định phẫu thuật và làm cơ sở theo dõi, đánh giá kết quả điều trị. Với các BN có áp lực ĐMP cao gần bằng áp lực ĐMC cần làm thử nghiệm gây bít tắc ống trước khi mổ hoặc trong mổ. Chống chỉ định cắt ống khi thử nghiệm gây tắc ống cho thấy tim đập yếu, mạch chậm, giảm áp lực ĐMC nhưng áp lực ĐMP không giảm. Chống chỉ định phẫu thuật với các BN ÔĐM không có shunt (áp lực ĐMP cao bằng áp lực ĐMC) hoặc khi có đảo shunt PT (BN có tím trên lâm sàng).

4.Gây mê HHACH:HHACH có tác dụng rất quan trọng là làm giảm tai biến suy tim cấp, tai biến mạch máu não và đặc biệt hơn là làm giảm sức căng thành mạch ĐMC khi tiến hành kẹp ống. Áp lực ĐMC tối đa 5060mmHg là giới hạn thấp nhất. Trong nhóm nghiên cứu thì số BN HHACH là 62 BN (94%) với áp lực ĐMC tối đa từ 6080mmHg.

Chỉ định:

+ BN ÔĐM có cao áp động mạch phổi.

+ BN ÔĐM có viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

+ Khi đường kính ÔĐM lớn, ống ngắn, viêm dính, giãn quai ĐMC.

Tai biến do HHACH thường thấy là:

+ Khi nâng huyết áp lên đột ngột dễ làm toác, rách mỏm cắt đã khâu hoặc xé rách ĐMC.

+ Gây thiếu máu tuỷ sống khi HHACH kết hợp kẹp ĐMC: sự giảm áp lực ĐMC dẫn đến sự cung cấp máu cho tuần hoàn phụ từ thượng lưu (phía trên clăm kẹp ĐMC trên ÔĐM) sẽ giảm xuống làm cho khả năng nuôi dưỡng tuỷ sống từ nguồn tuần hoàn phụ bị thiếu hụt.

Biểu đồ 2. Thương tổn giải phẫu bệnh ÔĐM

Đối với BN lớn tuổi do đặc điểm ÔĐM ngắn, xơ vữa, dễ rách và viêm dính nhiều với tỉ lệ (65,2%). ĐMC thường giãn và dính với tổ chức xung quanh cho nên dễ gây tổn thương các nhánh của ĐMC (ĐM liên sườn, ĐM phế quản) trong khi phẫu tích ĐMC dưới ống. Để giảm bớt tai biến này, chúng tôi tuân thủ theo kĩ thuật sau:

+ Không nên phẫu tích ĐMC mặt trong đoạn dưới ống quá dài (nên <10mm), vừa đủ để luồn Dissecteur và sonde Nelaton chui qua.

+ Đối với đoạn mặt sau ĐMC thì phải phẫu tích từ phía mặt ngoài vào để nhìn rõ các nhánh bên của ĐMC và phải căng nhẹ 2 sonde Nelaton đã được luồn qua ĐMC trên, dưới ÔĐM để lật nhẹ ĐMC vào trong và ra trước.

+ Phải phẫu tích hết các mặt quanh ÔĐM mới luồn Dissecteur (từ Dissecteur cỡ nhỏ trước).

+ Dissecteur chỉ có mục đích dẫn đường cho sonde Nelaton chứ không được dùng để phẫu tích.

+ Luồn Dissecteur nên đi từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới. Nếu thấy vướng, không qua được thì phải dừng lại để phẫu tích tiếp phía còn dính.

+ Không dùng sonde Nelaton để luồn dưới ÔĐM mà dùng chỉ Catgut cỡ lớn hoặc một sợi lắc số 2 đã được ngâm trong huyết thanh.

Bảng 3. Đặc điểm ÔĐM và ĐMC với nhóm tuổi

		Nhóm I 1520t		Nhóm II 2130t		Nhóm III >30t
		SL	TL (%)	SL	TL (%)	SL	TL (%)
ÔĐM	Bình thường	9	26,3	8	40	0	0
	Xơvữa	1	2,9	0	0	1	8,3
	Viêm dính	23	67,6	12	60	8	66,7
	Phồng ống	1	2,9	0	0	2	16,7
	Canxi hoá	0	0	0	0	1	8,3
ĐMC	Bình thường	13	38,2	10	50	2	16,7
	Dãn trên ÔĐM	21	61,8	10	50	10	83,3

Với C²tt = 6,61; C05=5,99; cho thấy mối liên quan giữa tổn thương giải phẫu bệnh ÔĐM và nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Theo Campbell (1968) dự đoán 19% ÔĐM được đóng khi 40 tuổi và 20% ở độ tuổi 60. Do vậy, giới hạn tuổi mổ trước đây theo Soulie (1978) sau 40 tuổi không nên mổ vì tai biến phẫu thuật khá cao. Theo Scherf (1958) trên 35 tuổi thể trạng tốt thì khuyên không nên mổ. Ở nước ta, Bùi Đức Phú (1994) chủ trương chỉ mổ ÔĐM dưới 40 tuổi. Tuy nhiên, đứng trước nguy cơ bệnh mạch máu phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, canxi hoá thành ống, suy tim, giảm tuổi thọ, đồng thời vì tỉ lệ tử vong do phẫu thuật rất thấp đối với các BN chưa có áp lực ĐMP tăng cao cho nên đối với các BN ÔĐM lớn tuổi thì cần chỉ định mổ càng sớm càng tốt. BN cao tuổi nhất của nhóm nghiên cứu là 42 tuổi.

7.Phương pháp phẫu thuật Bảng 4. phương pháp phẫu thuật

Kĩ thuật mổ			Số lượng	Tỉ lệ (%)
Tiếp cận ÔĐM	Mở ngực sau bên trái (KLS IV)		66	100
	Mở MPTT sau dây X+ Bộc lộ ĐMC		66	100
Cách đặt clăm	Cách 1 ( 2 clăm thẳng kẹp ÔĐM)		8	12,1
	Cách 2 (1 clăm thẳng+1clăm cong kẹp ÔĐM)		50	75,8
	Cách 3 (1 clăm kẹp ÔĐM, 2 clăm kẹp ĐMC)		8	12,1
Cắt khâu ÔĐM	Khâu mỏm cắt phía ĐMC kiểu 1		24	36,4
	Khâu mỏm cắt phía ĐMC kiểu 2		40	60,6
	Vá ĐMC		2	3
Các kĩ thuật trên ĐMC	Hoàn cảnh kẹp ĐMC	Chảy máu mỏm cắt ĐMC	2	3
		Rách ÔĐM do phẫu tích	1	1,5
		Tổn thương ĐM phế quản T	1	1,5
		Thủng ĐMC do phẫu tích	2	3
		ÔĐM ngắn	2	3
	Khâu ĐMC		3	4,5
	Vá ĐMC do thủng, rách		2	3%

Đường mở ngực:

+ Đường mở ngực trước bên vào qua khoang gian sườn 23 trái, phẫu tích ÔĐM trong tam giác hoành mười. Hạn chế là dễ tổn thương hệ bạch huyết gây rò dưỡng chấp, dễ tổn thương dây thần kinh quặt ngược, đồng thời trường mổ lại hẹp, khó bộc lộ ĐMC khi có tai biến chảy máu.

+ Đường mở ngực sau bên vào qua khoang gian sườn IV trái: phẫu tích ÔĐM sau dây thần kinh X không cần phẫu tích dây thần kinh quặt ngược, không mở vào hệ bạch huyết, bộc lộ ĐMC rộng, dễ xử trí khi có chảy máu. Chú ý tránh làm tổn thương các nhánh bên của ĐMC.

Kĩ thuậtđặt clăm:

+ Cách 1: đặt 2 clăm thẳng vuông góc tại 2 đầu của ÔĐM. Hạn chế là dễ tuột mép, trường mổ hẹp, khó khâu trong khi đó trên các BN lớn tuổi thì tổ chức thành ống dễ mủn và rách, kết hợp với viêm dính do vậy chúng tôi hạn chế sử dụng cách này (8 BN/12,1%).

+ Cách 2: đặt 1 clăm thẳng phía ĐMP của ÔĐM, dùng một clăm cong kẹp ăn lẹm vào thành của ĐMC. Kĩ thuật này được áp dụng chủ yếu (75,8%) do tạo được một trường mổ rộng hơn, thuận lợi cho việc cắt và khâu trong các trường hợp ÔĐM ngắn và viêm dính.

+ Cách 3: kẹp ĐMC trên và dưới ống, kẹp ÔĐM phía sát ĐMP.

Kĩ thuật khâu ÔĐM:

+ Khâu kiểu 1: khâu vắt đi và về ở 2 mỏm cắt của ÔĐM. Kĩ thuật áp dụng tốt nhất với mỏm cắt ÔĐM đủ độ dài (>4mm), thành ống dầy, không canxi hoá.

+ Khâu kiểu 2: khâu vắt đi và về ở mỏm cắt phía ĐMP. Khâu lượt đi kiểu chữ U, lượt về khâu vắt ở mỏm cắt phía ĐMC (kiểu Dubost). Hoặc khâu mỏm cắt có độn Pledgets 2 bên, ưu điểm là giữ mép vết mổ chắc chắn, không xé rách tổ chức tuy nhiên đây là một kĩ thuật khó. Chúng tôi sử dụng kĩ thuật này cho các BN có ÔĐM xơ vữa, thành ống mỏng, canxi hoá, có viêm nội tâm mạc, tăng áp phổi nhiều (40BN/60,6%).

+ Vá ĐMC bằng Dacron khi không thể khâu mỏm cắt được. Là một kĩ thuật phức tạp và khó do hạn chế về yếu tố thời gian kẹp ĐMC (<20 phút) cũng như trường mổ hẹp. Chúng tôi chỉ áp dụng cho 2 trường hợp (1 BN vì mỏm cắt bên ĐMC quá ngắn và 1 BN do vỡ chân ống bên ĐMC).

Mở clăm:theo nguyên tắc là mở bên ĐMP trước, bên ĐMC sau. Cần chú ý phải nâng huyết áp về bình thường đối với các trường hợp có HHACH để đánh giá tình trạng chảy máu ở mỏm cắt.

Kẹp ĐMC:tiến hành kẹp ĐMC theo đúng trình tự để tránh tăng áp phổi đột ngột, giảm bớt nguy cơ rách ống. Sau khi cắt ống, phải khâu hoặc vá phía ĐMC trước để giảm thời gian kẹp ĐMC. Chú ý tháo clăm ĐMC phía dưới trước, clăm phía trên ống sau.

Kẹp thụ động ĐMC được tiến hành khi có tai biến chảy máu nặng như thủng, rách ĐMC, vỡ ÔĐM khi đang phẫu tích. Tụt clăm phía ĐMC và chảy máu mỏm cắt phía ĐMC sau khi khâu.

Kẹp chủ động ĐMC là phương pháp được một số tác giả khuyên nên áp dụng cho các trường hợp ÔĐM quá ngắn, thành ống mủn do xơ vữa, bị canxi hoá, phồng ÔĐM, tái thông ống.

Tuy nhiên tai biến do kẹp ĐMC là suy tim cấp, chảy máu não do tăng áp lực của ĐMC. Liệt tuỷ, vô niệu do thiếu máu. Để tránh các tai biến này các biện pháp đã được nhiều tác giả áp dụng là:

+ Hạ huyết áp chỉ huy, hạ thân nhiệt (3031°C) cho phép kẹp ĐMC từ 30 60 phút mà không gây liệt tuỷ hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMCĐMC và vá lỗ thông từ trong lòng ĐMC.

+ Tuần hoàn ngoài cơ thể với máy tim phổi nhân tạo

8.Tai biến và biến chứng phẫu thuật

Bảng 5. Tai biến và biến chứng phẫu thuật

				Số lượng	Tỉ lệ (%)
Trong mổ	Rối loạn huyết động			1	1,5
	Chảy máu	Do rách ĐMPQ trái		1	1,5
		Thủng ĐMC do phẫu tích		2	3
		Rách ÔĐM khi phẫu tích		1	1,5
		Mỏm cắt ÔĐM	Phía ĐMP	1	1,5
			Phía ĐMC	2	3
Sau mổ	Tràn máu khoang màng phổi			3	4,5
	Tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi			1	1,5
	Suy hô hấp			0	0
	Hen phế quản			1	1,5
	Rối loạn huyết động			12	18,2
	Liệt 2 chi dưới			1	1,5
	Rối loạn tiêu hoá			3	4,5
	Nhiễm trùng vết mổ			1	1,5
	Tổn thương dây thần kinh quặt ngược			1	1,5
Mổ lại				1	1,5
Tử vong tại bệnh viện				0	0

Tai biến chảy máu do mỏm cắt của ÔĐM khâu không kín, do chiều dài của mỏm cắt quá ngắn hoặc tổ chức thành ÔĐM quá mủn, mỏng. Tai biến này thường gặp sau khi tháo clăm. Để hạn chế biến chứng này cần chú ý:

+ Chúng tôi dùng chỉ Prolene 6/0 để khâu phía bên phổi và loại 5/0 cho phía bên chủ. Khi khâu mỏm cắt phải dàn đều chỉ, động tác căng chỉ phải đều tay, đủ lực kéo nhưng vẫn nhẹ nhàng.

+ Đối với ÔĐM có tiên lượng rách, mủn hoặc ngắn thì chủ động kẹp clăm lấn vào thành ĐMC, thực hiện mũi khâu kiểu 2 cho mỏm cắt phía ĐMC hoặc chủ động kẹp clăm theo cách 3.

Xử trí chảy máu:tuỳ từng trường hợp mà có đối sách thích hợp.

Đối với tổn thương đứt nhánh bên hoặc thủng ĐMC thì phải đặt 2 clăm ĐMC trên và dưới thương tổn để khâu, tránh gây toác rộng vì áp lực của ĐMC cao. Chúng tôi có 1 trường hợp xuất hiện tai biến rách ĐMC, BN được clăm ĐMC và tiến hành vá ĐMC bằng một miếng Dacron.

Đối với trường hợp chảy máu mỏm cắt bên ĐMP:

+ Nếu do khâu không kín cần khâu tăng cường thêm vài mũi chữ X hoặc mũi rời.

+ Nếu do tuột clăm, mỏm cắt tụt vào trong khoang màng tim cần dùng ngón tay để bịt cầm máu tạm thời và luồn một sonde Foley qua mỏm cắt, bơm căng để cầm máu, sau đó mở màng tim trước dây thần kinh hoành và kẹp ĐMP trái ngay tại gốc, khâu lại mỏm cắt.

Đối với trường hợp chảy máu mỏm cắt bên ĐMC:

+ Cần kẹp ĐMC phía trên và dưới chân ống, khâu tăng cường điểm chảy máu bằng các mũi chữ X, U có hoặc không đệm Pledgets.

+ Nếu thấy khâu tăng cường không đảm bảo an toàn do mỏm cắt quá ngắn hoặc thành ÔĐM quá mỏng hoặc mủn thì phải thực hiện kĩ thuật vá hoặc ghép ĐMC bằng Dacron.

+ Khâu phải đảm bảo nhanh chóng, chính xác do thời gian kẹp ĐMC có giới hạn (< 20 phút).

Tổn thương dây thần kinh quặt ngược:xảy ra trong quá trình phẫu tích ở màng phổi trung thất, ở mặt trước ÔĐM hoặc trong khi xử trí tai biến chảy máu.

Liệt dây thanh quản chỉ là tạm thời do tác động của kĩ thuật mổ tới dây thần kinh quặt ngược trong nhóm BN nghiên cứu có 1 trường hợp xuất hiện triệu chứng nói khàn sau mổ, sau 2 tuần thì giọng nói của BN đã trở về bình thường.

Tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi:do tổn thương ống ngực tại vùng eo ĐMC, tại vị trí ÔĐM (trong tam giác hoành mười) hoặc tại góc trái của gốc ĐM dưới đòn trái.

Tràn dịch dưỡng chấp KMP sau mổ có 1 trường hợp (1,5%), BN được chọc hút KMP, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Sau 2 ngày không còn triệu chứng, BN ổn định ra viện.

Liệt tuỷ do cặp ĐMC:chúng tôi có 1 trường hợp liệt tuỷ có hồi phục do kẹp ĐMC kéo dài (45 phút), BN sau mổ bị liệt nhẹ 2 chi dưới và sau 6 tháng thì hồi phục đi lại bình thường.

Suy tim cấp:1 BN thuộc nhóm nghiên cứu (1,5%) có áp lực ĐMP tâm thu cao (90100mmHg) sau khi kẹp ÔĐM xuất hiện tình trạng rối loạn huyết động (SaO2 giảm, nhịp tim nhanh, huyết áp ĐM giảm). Không có trường hợp nào trong nhóm BN có kẹp ĐMC bị suy tim cấp. Để tránh tai biến này cần thực hiện đúng kĩ thuật cặp ĐMC và HHACH.

Biến chứng khác sau mổ:

Tràn máu, tràn khí KMP sau mổ.

Xẹp phổi sau mổ: do ứ đọng, bít tắc đờm dãi đường phế quản. BN được soi phế quản, đặt ống và hút sạch đường thở. Chúng tôi có 1 trường hợp (1,5%).

Rối loạn nhịp tim: BN có loạn nhịp tim, khó thở, đau ngực, huyết áp giảm, ... chúng tôi gặp 12 trường hợp chiếm 18,2%. Kirlin.JW (1993) nhận thấy, các BN ÔĐM lớn tuổi có tình trạng tăng gánh kéo dài của thất trái thì xuất hiện bệnh cơ tim sau mổ.

Tử vong tại bệnh viện:theo một số tác giả thì bệnh mạch máu phổi là nguyên nhân làm tăng nguy cơ tử vong của BN lớn tuổi. Khi đã có đảo shunt thì nguy cơ tử vong tại bệnh viện rất cao (36%). Nguyên nhân hay gặp là do chảy máu từ mũi khâu của mỏm cắt phía ĐMP bởi vì áp lực ở ĐMP cao hơn áp lực ở đạị tuần hoàn, ĐMP bị giãn to, thành ĐMP bị giãn mỏng.

Bệnh viêm nội tâm mạc trước đây chiếm 40% nguyên nhân các trường hợp tử vong, hiện nay do kháng sinh phát triển nên đã giảm được tỉ lệ tử vong sau mổ. Tỉ lệ tử vong phẫu thuật đối với BN ÔĐM lớn tuổi trên thế giới: John (1981) là 3,5 %, Celermajer (1974 1990) là 4%.

+ Bệnh viện Việt Đức (19811994) là 0%

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong.

9.Kết quả SA trước mổ và sau mổ Bảng 6. Kết quả SA trước và sau mổ

	Tỉ lệ La/Ao ³1,3	Giãn nhĩ trái	Giãn thất trái
Siêu âm trước mổ	25	31	53
Siêu âm sau mổ	6	8	21
p	p<0,05	p<0,05	p<0,01

Siêu âm tim kiểm tra sau mổ cho 38 BN (57,6%) thấy bên cạnh các dấu hiệu về chức năng và thực thể được cải thiện rõ rệt trên lâm sàng, những thông số về kích thước buồng tim, mạch máu lớn và chức năng của tim được phục hồi có ý nghĩa thống kê với tần suất p<0,05. Theo dõi tiến triển sau mổ, Ash và Fischer nhận thấy kích thước của tim trở về bình thường trong vòng 4 tháng.

IV. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 66 BN ÔĐM trên 15 tuổi được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội từ tháng 1/1995 8/2001, chúng tôi nhận thấy

Lâm sàng bệnh ÔĐM ở BN trên 15 tuổi có đặc điểm sau:

+ Có 34 BN có ÔĐM với đường kính nhỏ (51,5%) với lâm sàng hầu như không có triệu chứng. BN phát hiện ra bệnh một cách tình cờ.

+ Với các BN có ÔĐM lớn vào viện với biểu hiện lâm sàng chủ yếu là khó thở, tăng áp phổi.

Chẩn đoán bệnh ÔĐM dựa vào các triệu chứng:

+ Trên lâm sàng là tiếng thổi liên tục tại khoang liên sườn 2 bên trái (89,4%). Đối với các BN có tiếng thổi tâm thu (10,6%) chứng tỏ đã có tăng áp lực ĐMP nhiều.

+ Siêu âm Doppler thấy dòng chảy rối liên tục từ ĐMC sang ĐMP tại ĐMP hoặc chạc 3 ĐMP (100%) và hình ảnh trực tiếp của ÔĐM (36,3%). Đây là phương tiện có độ chính xác cao để chẩn đoán bệnh ÔĐM.

+ Tuy nhiên, đối với các BN ÔĐM trên 15 tuổi cần được xác định rõ các biến chứng của bệnh (nhiễm trùng hô hấp, viêm nội tâm mạc, tăng áp phổi, suy tim, ...) để có sự chuẩn bị trước mổ, tiên lượng cuộc mổ chính xác.

Gây mê HHACH được áp dụng cho 62 BN (93,9%) có tác dụng làm thành ĐMC mềm mại, dễ kẹp clăm, giảm được tai biến mạch máu não, suy tim cấp khi kẹp ĐMC, ... do vậy đã góp phần giảm tỉ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ. Tai biến do HHACH của nhóm nghiên cứu là 0%.

Sử dụng đường mở ngực sau bên qua khoang liên sườn IV bên trái, bộc lộ ÔĐM sau dây thần kinh X để kiểm soát ĐMC đảm bảo một phẫu trường thuận lợi cho thực hiện các kĩ thuật mổ và xử trí kịp thời các biến chứng trong mổ.

Đối với các trường hợp ÔĐM có thành mỏng, mủn và ngắn, ... thì việc áp dụng phương pháp kẹp ÔĐM cách 2 cùng với kĩ thuật khâu ÔĐM kiểu 2 có thể giảm được các biến chứng chảy máu.

Kĩ thuật kẹp ĐMC chủ động trong điều kiện nhiệt độ bình thường rất có giá trị và là một kinh nghiệm tốt cho các trường hợp ÔĐM ngắn, canxi hoá trên các BN ÔĐM lớn tuổi. Tuy nhiên, không nên áp dụng một cách hệ thống do tai biến của phương pháp (tai biến mạch máu não, suy tim cấp, liệt tuỷ, suy thận) cũng như sự hạn chế về thời gian mổ (< 20 phút).

Với tỉ lệ tử vong tại bệnh viện của nhóm nghiên cứu là 0%, liệt 2 chi dưới có hồi phục 1,5%, tổn thương dây thần kinh quặt ngược có hồi phục 1,5%, không khác so với các số liệu thống kê tại các trung tâm mổ tim mạch trên thế giới và trong nước. Do đó, mặc dù điều trị phẫu thuật BN ÔĐM trên 15 tuổi còn gặp nhiều khó khăn cùng với điều kiện còn hạn chế của nền y tế nước ta, nhưng nếu được áp dụng và thực hiện đúng quy trình chẩn đoán, gây mê, phẫu thuật sẽ đem lại một kết quả điều trị tốt và một cuộc sống bình thường cho người bệnh.

ThS. Đinh Tiến Dũng (theo BVXP)

(Tít bài do TTVN đặt)

9:02 AM